Amibiase pleuropulmonaire ; cas clinique.

 

Observation

 

Un jeune gabonais, lycéen, âgé de 17 ans, est hospitalisé au CHU de Libreville, pour une fièvre à 38°C, évoluant depuis un mois, associée à une toux et à une expectoration jaunâtre striée de sang. Il a été traité par b-lactamines sans amélioration.

Dans les antécédents récents, on note deux épisodes de diarrhée glairo-sanglante, sans fièvre, lors de vacances scolaires dans un village à l’intérieur du pays, non traités.

A l’entrée dans le service, on est en présence d’un sujet asthénique, amaigri, présentant une douleur hémithoracique gauche avec diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation.

 

Examens paracliniques à l’entrée:

VSH : 76 mm à la première heure.

NFS : globules rouges : 4 150 000/mm3, Hb : 13,5 g/dl, VGM : 88 µ3 ; globules blancs : 22 600/mm3, polynucléaires neutrophiles : 72%, éosinophiles : 22%, lymphocytes : 6%.

Radiographie pulmonaire de face et de profil : opacité ovalaire gauche reposant sur la coupole diaphragmatique, présentant à son tiers supéro-interne un niveau hydroaérique.

Examen parasitologique des selles : oeufs d’ankylostomes et de trichocéphales.

 

Le diagnostic d’abcès du poumon gauche est porté et le malade mis sous antibiotiques (céfotaxime [CLAFORANâ] + amikacine [AMIKLINâ]). L’évolution est marquée, deux jours après l’admission, par l’apparition brutale d’une hyperthermie à 40,2°C, avec une toux incessante. L’examen met en évidence une matité de tout l’hémithorax gauche.

Examens paraclniques demandés :

Radiographie pulmonaire de contrôle : opacité homogène de toute la plage pulmonaire gauche,

Echographie abdominale : absence de signe d’abcédation hépatique ou splénique.

Ponction pleurale exploratrice : liquide purulent de couleur chocolat

 

Quel est votre diagnostic ?

Quels examens complémentaires demandez-vous pour confirmer ce diagnostic ?

Quels traitements allez-vous prescrire ?

Quelle évolution est attendue ?

 

Discussion

 

Il s’agit d’un abcès du poumon rompu dans la grande cavité pleurale gauche. L’aspect chocolat du liquide de ponction pleurale attire l’attention et évoque une amibiase pleuro-pulmonaire chez ce jeune malade ayant des antécédents récents de diarrhée glairo-sanglante non traités.

Le diagnostic d’amibiase va être confirmé par la mise en évidence de formes hématophages d’ Entamoeba histolytica dans le pus retiré par ponction pleurale et par la sérologie de l’amibiase (IFI : 1/800, ELISA : 1/1600).

Il s’agit d’une amibiase pleuro-pulmonaire gauche apparemment isolée. Classiquement, l’amibiase pleuro-pulmonaire est secondaire à une localisation hépatique, le passage intrathoracique s’effectuant par voie transphrénique (par diffusion ou par effraction). L’absence de foyer hépatique (ou splénique) à l’échographie abdominale, la localisation thoracique gauche font évoquer soit une transmission hématophage (passage direct des amibes  du colon dans la veine cave inférieure, puis dans l’artère pulmonaire), soit une migration par contiguïté à partir d’un foyer splénique passé inaperçu.

Les manifestations pleuro-pulmonaires de l’amibiase réalisent soit des pneumopathies abcédées ou non, soit des pleurésies purulentes, soit des fistules hépato-bronchiques. Elles siégent le plus souvent à droite et sont secondaires à un abcès amibien du foie. Les manifestations pleuro-pulmonaires isolées sont exceptionnelles. Cependant, en zone d’endémie amibienne, l’amibiase pleuro-pulmonaire doit être systématiquement évoquée et confirmée par la sérologie, voir par la mise en évidence des amibes par examen parasitologique direct ou par immunofluorescence directe dans le pus recueilli par ponction. En pratique, la mise en évidence d’amibes hématophages dans le liquide pleural est rare, moins de 10% des cas. La sérologie est donc un apport majeur au diagnostic : elle doit utiliser au moins deux techniques, ELISA ou HIA et IFI.

Les grands principes du traitement de l’amibiase pleuro-pulmonaire sont identiques à ceux de l’amibiase hépatique :

- traitement médical par un amoebicide diffusible, en pratique métronidazole (FLAGYLâ) per os ou injectable selon l’état clinique du malade, à la dose de 1,50 à 2 g/j chez l’adulte,

- évacuation de l’épanchement pleural par drainage chirurgical d’emblée en cas de pyothorax.

Dans l’observation présente, le traitement a associé le FLAGYLâ injectable : 1,50 g/j pendant 10 jours, avec prise concomitante pendant 15 jours d’un ameobicide de contact (INTETRIXâ), et un drainage pleural. L’apyrexie s’est installée au 4 éme jour. Cependant, la persistance à la troisième  semaine d’un épanchement pleural cloisonné et d’un foyer de pneumopathie abcédé de la base gauche a fait poser l’indication, en l’absence de scanner thoracique,  de tomographies et de bronchographies lipiodolées homo et controlatérales. Celles-ci ont montré que l’abcès de la base gauche  communiquait avec la cavité pleurale. Une thoracotomie a été pratiquée. Elle a mis en évidence une nécrose du lobe inférieur gauche du poumon et une pachypleurite. Une lobectomie inférieure gauche et une décortication ont été effectuées. Le malade est décédé 48 heures après l’intervention d’un hémithorax compressif avec poumon de choc controlatéral.

L’hyperéosinophilie sanguine doit être rattachée aux helminthiases associées (ankylostomose, trichocéphalose)

 

 

Références

 

Aubry P., Touze J.E. Amibiase pleuro-pulmonaire. Cas cliniques en Médecine Tropicale. La Duraulié édit., mars 1990, pp. 30-31.

Aubry P.  Amibiase. Encycl. Méd. Chir., Thérapeutique., 25-062-A-10, 1994, 10 p.

Mbaye P.S., Koffi N., Camara P., Burgel P.R., Hovette P., Klotz F. Manifestations pleuropulmonaires de l’amibiase. Rev. Pneumo. Clin., 1998, 54, 346-352.

Hugard L., Dubroux Ph., Massouve P.L., Thefenne H., Coué J.C. Amibiase pleuro-pulmonaire : un diagnostic en attente. Bull. Soc. Patf. Exot., 2005, 98, 89-90.

 

 

Professeur Pierre Aubry. Texte revu le 20/07/2005.