Paraostéoarthropathies au cours du tétanos africain : cas clinique

 

Observation

 

Un homme de 33 ans, Béninois, rural, se présente au CHU de Cotonou pour un trismus apparu il y a 2 jours. Il ne peut ni ouvrir la bouche, ni avaler. A l’examen, on note une contracture permanente bilatérale des masséters, une raideur du rachis et une contracture de l’abdomen. Au cours de l’examen, des paroxysmes toniques généralisés sont provoqués par la lumière vive et le bruit. Il y a au niveau du tiers inférieur de la jambe droite une plaie ancienne faite au cours des travaux des champs chez ce malade qui marche le plus souvent pieds nus. La température est à 37,4°C.

Le diagnostic de tétanos est d’emblée évoqué d’autant que le malade ne sait pas s’il a été vacciné. Il s’agit d’un tétanos de score 3 (incubation > 7 jours, invasion de 2 jours, paroxysmes provoqués) de la classification de Dakar (1975).

La malade est admis en salle des tétaniques et le traitement est institué :

- sérothérapie : sérum hétérologue d’origine équine 10 000 UI sous couvert de 50 mg d’hydrocortisone,

- désinfection et parage de la plaie, associées à une antibiothérapie par pénicilline G : 5MU/24 h,

- sédation par diazepam (VALIUMâ) à la dose de 5 mg/kg/j en perfusion continue,

- maintien des grandes fonctions : apports hydroélectrolytiques et nutritionnels par sonde gastrique, la sédation assurée,

- vaccination par anatoxine antitétanique.

L’évolution est lentement favorable. A la quatrième semaine d’hospitalisation, le malade accuse des douleurs au niveau des 2 coudes avec signes locaux inflammatoires et limitation du jeu articulaire. Les radiographies des 2 coudes montrent une ossification périarticulaire siégeant au niveau des régions antérieure et postérieure, les articulations elles-mêmes sont normales ainsi que l’interligne articulaire.

 

Quel est vote diagnostic ?

Quelle est la pathogénie de cette complication ostéo-articulaire ?

Quelles sont las autres complications ostéo-articulaires du tétanos ?

Peut-on prévenir ces complications ?

 

Discussion

 

Il s ‘agit d’ostéomes para-articulaires ou paraostéoarthropathies (POA) des 2 coudes, complication ostéo-articulaire classiquement rare du tétanos en Afrique. Ces POA, toujours complications d’une autre affection, atteignent de façon quasi-constante, parfois isolée, toujours prédominante, les coudes. Elles se constituent en 3 à 4 semaines. Les radiographies montrent des ossifications périarticulaires avec intégrité des articulations.

Il s’agit d’un véritable os ectopique péri-articulaire. La pathogénie est encore imprécise. On retient les à-coups des contractures paroxystiques et l’immobilité. L’utilisation du diazépam à hautes doses a entraîné une diminution des POA, mais les hautes doses de diazépam (<10 mg/kg/j) nécessite une ventilation assistée, ce qui n’est pas réalisable hors d’un service de soins intensifs.

Les autres complications ostéoarticulaires du tétanos sont les fractures-tassements des vertèbres  dorsales (D5 et D6 sont les 2 vertèbres le plus souvent atteintes) à l’occasion des paroxysmes. Elles sont, comme les PAO, plus fréquentes chez les malades présentant des tétanos graves (score 4 et au-dessus), l’intensité des contractures jouant un rôle déterminant.

La prévention de ces complications consiste à éviter les paroxysmes (diazépam en continu et en bolus en ces de paroxysmes) et en une mobilisation passive des articulations dès que possible. POA et fractures--tassements aggravent considérablement le pronostic fonctionnel chez les travailleurs manuels et justifient des mesures préventives à la phase aiguë du tétanos.

En pratique, il faut prévenir le tétanos par la vaccination, qui est très efficace et très bien tolérée, tant chez les enfants dans le cadre du PEV que chez les adultes, en particulier les femmes en âge de procréer, les femmes enceintes et les ruraux.

 

 

Références 

 

Aubry P., Giraud J. Paraostéoarthropathies au cours du tétanos africain. Med. Trop., 1973, 33,67-70

 

Aubry P., Carré M., Goasguen J. Contribution à l’étude des fractures du rachis dorsal dans le tétanos. Med. Trop., 1971, 31, 549-555.

 

Iconographie

 

Radiographies des 2 coudes : ossifications des régions antérieure et postérieure.

 

 

Professeur Pierre Aubry. Texte rédigé le 02/04/2004.