Cysticercose

Actualités 2008

Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 19/09/2008

 

1.       Généralités 

 

Due au développement chez l’homme de la forme larvaire du Taenia solium, Cysticercus cellulosae, la cysticercose est une cestodose larvaire. La localisation des larves au niveau du système nerveux central en fait une maladie redoutable. Cinq points, qui font l’actualité de la cysticercose, méritent d’être d’emblée soulignés :

- la fréquence actuelle de la maladie dans les pays en développement,

- le rôle épidémiologique joué par les «porteurs de tænia» pour disséminer la maladie, même si l’axe homme-porc reste fondamental,

- l’apport, dans le diagnostic de la cysticercose cérébrale, de l’imagerie médicale (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique),

- l’apport du diagnostic immunologique, d’autant que beaucoup de PED n’ont pas encore de moyen d’imagerie médicale,

- les nouvelles molécules actives sur les cestodes (adultes, larves), capables de diffuser dans le système nerveux central : le praziquantel et l’albendazole.

 

2.       Epidémiologique

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2.1. Distribution géographique :

Maladie de répartition mondiale, mais liée aux conditions d’hygiène défectueuse, la cysticercose est actuellement une maladie des PED, où sa fréquence est encore largement sous-estimée. La cysticercose est actuellement rapportée en Amérique centrale et du sud (Mexique, Guatemala, Equateur, Honduras, Bolivie, Pérou, Brésil) en Afrique (Sénégal, Bénin, Côte d'Ivoire, Togo, Ghana, Burkina-Faso, Nigéria, RD du Congo, Cameroun, Burundi, Kenya, Rwanda, Tanzanie, Ouganda, Mozambique, Zimbabwe, Afrique du sud), dans l'Océan indien (Madagascar, Ile de La Réunion), en Asie (Indonésie, Inde, Vietnam, Cambodge, Laos, Corée, Chine, Népal, Mongolie, Philippines, Myanmar). La cysticercose à ete éradiquée en Europe au début du XXéme siécle, sauf dans quelques pays de l'Europe de l'est et au Portugal.

Par ailleurs, le nombre de cas de cysticercose chez les personnes ayant voyagé dans les pays d'endémie est de plus en plus élevé. Aux Etats-Unis, au cours des dernières décennies, la neurocysticercose est devenue un important problème de santé publique à cause de l'afflux croissant d'émigrés, en provenance en particulier du Mexique. Enfin, l'emploi répandu de personnel de maison provenant des régions d'endémie est un facteur majeur de transmission chez des personnes n'ayant jamais voyagé ou ne consommant pas de viande de porc.

A Madagascar, où le premier cas humain, confirmé par autopsie, a été rapporté en 1910, la cysticercose est un problème de santé publique. La prévalence active de la cysticercose peut être estimée à 10%, indiquant une forte endémicité qui place Madagascar parmi les pays les plus touchés du monde. Elle varie de 7 et 21%, inférieure à 10% dans les régions côtières (Mahajanga et Toamasina) et plus élevée jusqu’à 20% dans les régions centrales de l’Ile  (Ihosy, Ambositra, Mahasolo), régions rurales avec important élevage de porcs. La cysticercose peut toucher les sujets de tous les âges. Elle est présente tant en milieu urbain qu’en milieu rural.

De rares cas de cysticercose sont encore rapportés à La Réunion. Il n'y a pas de cysticercose aux Antilles françaises (consommation de viandes importées, donc contrôlées), alors qu'il y en a dans les îles des Caraïbes anglophones (consommation de viandes locales) et à Haiti.

 

2.2. Modes de contamination

La cysticercose atteint les deux sexes. Elle est observée à tout âge y compris chez les nourrissons.

L'homme contracte la taeniose en mangeant de la viande de porc ladre crue ou mal cuite. Le parasite se développe dans son intestin et devient adulte en quelques semaines. Il y a trois modes de contamination,

- contamination par ingestion d'aliments ou d'eau contaminés (péril fécal) par des oeufs de T. solium disséminés dans la nature par un autre humain porteur du ver adulte,

- contamination au contact d’un porteur et ingestion d’œufs (péril fécal, mains sales), la présence de porteurs de T. solium adulte dans l'entourage est un facteur de risque important,

- contamination par auto-infection à partir des oeufs embryonnés produits par le T.solium hébergé par le sujet lui-même. Cela peut survenir par souillure fécale (mains sales), mais aussi par digestion d'anneaux remontant de l'intestin grêle dans l'estomac suite à des mouvements intestinaux antipéristaltiques. Dans ce cas, la taeniose précède la cysticercose et la contamination initiale est due à la consommation de viande de porc ladre.

Représentant 90% des cas dans le monde, le premier mode de contamination est de loin le plus important. L’importance de la contamination à partir des «porteurs de tænia» dans l’environnement proche, familial, doit être encore soulignée.

Les œufs, en impasse parasitaire, vont se transformer en larves appelées cysticerques (Cysticercus cellulosae) à l’origine de lésions.

Deux facteurs épidémiologiques majeurs sont donc présents pour expliquer l’importance de la cysticercose : la promiscuité homme-porc, notamment dans les régions d’élevage, et le péril fécal.

Le porc, hôte intermédiaire normal, représente un élément prédominant dans l’entretien du cycle de T. solium. Lorsque l’homme mange du porc ladre, c’est-à-dire porteur de larves cysticerques, insuffisamment cuit, il acquiert la taeniose. La présence d’animaux ladres traduit d’ailleurs une forte propagation d’œufs infectants, éliminés par les hommes porteurs du ver adulte. L’homme parasité élimine quotidiennement dans ses selles 5 à 6 anneaux gravides contenant chacun 30 000 à 50 000 œufs. Ces œufs sont très résistants et peuvent survivre dans le milieu extérieur pendant plusieurs mois, voire années.

 

3. Pathogénicité

La pathogénicité des cysticerques est liée à leur localisation et la gravité des manifestations peut dépendre de leur nombre.

Le cysticerque se présente dans les tissus comme un kyste, rempli de liquide, à paroi mince et translucide. Le scolex est invaginé et apparaît comme un nodule opaque excentré.

Pour accomplir son cycle biologique, le cysticerque doit survivre dans le tissu de son hôte plusieurs semaines, voire des mois. Selon que la tolérance immunitaire de l'hôte est forte ou faible, le cysticerque évolue plus ou moins lentement vers la mort (calcification). Morphologiquement, on distingue quatre étapes de développement et de régression du cysticerque :

- stade vésiculaire où le cysticerque est viable, ce stade n'engendre que peu de réponse inflammatoire de la part de l'hôte,

- stade colloïdal correspondant à la nécrose du parasite associée à un processus inflammatoire,

- stade nodulaire granulaire : le kyste se rétracte, son contenu se minéralise et tend à apparaître granulaire,

- stade nodulaire calcifié : le matériel granulaire du stade précédent devient complètement minéralisé. Le cysticerque nodulaire calcifié est petit, environ le tiers ou le quart du cysticerque vésiculaire.

 

4. Localisations des cysticerques et leurs conséquences anatomiques

 

Bien des localisations sont possibles mais les plus fréquemment rencontrées sont le système nerveux, l’œil, les muscles et le tissu cellulaire sous-cutané.

 

4.1 Au niveau du système nerveux

La cysticercose atteint essentiellement le système nerveux central. Le tissu nerveux oppose une réaction inflammatoire à l’infection qui, associée à la dégénérescence de la larve, marque le début des signes neurologiques, alors que la larve vivante reste cliniquement silencieuse. Le parasite vit habituellement 18 mois à 2 ans, mais des survies dépassent parfois 5 ans. Après la mort du parasite, se produit un processus de dégénérescence du kyste. Ensuite, apparaît un processus lent de calcification. Quatre localisations anatomiques sont décrites :

- parenchymateuses : les kystes habituellement inférieurs à 1 cm de diamètre, sont localisées dans les hémisphères cérébraux, c’est l’atteinte la plus fréquente, plus de 60% des patients atteints,

- intra ventriculaires : les kystes sont trouvés surtout dans le IV^ème ventricule, un peu moins souvent  dans les ventricules latéraux, elles représentent 10 à 20% des patients atteints,

- sous-arachnoïdiennes, les kystes peuvent atteindre 10 cm et plus, car leur développement n’est pas limité par la pression intracérébrale,

- spinales ou médullaires, localisées soit dans la moelle, soit dans les espaces arachnoïdiens.

La cysticercose «racémeuse» est caractérisée par une prolifération de kystes lobulés en «grappes de raisin», sans scolex, habituellement située dans le système ventriculaire et les espaces sous-arachnoïdiens.

 

4.2. Au niveau de l’œil

La cysticercose peut se rencontrer soit au niveau des annexes (paupières, conjonctives, orbites), mais ces localisations sont rares, soit au niveau du globe oculaire de façon plus fréquente. Il s’agit alors parfois du segment antérieur (iris, chambre antérieure), mais plus souvent du segment postérieur, dans le corps vitré ou sous la rétine.

 

4.3. Au niveau des muscles et du tissu cellulaire sous-cutané

Souvent méconnues, si elles sont isolées, les localisations musculaires et sous-cutanées sont souvent dépistées a posteriori sur une radiographie, en particulier du bassin, sous forme de calcifications des parties molles. Le dépistage des cysticerques sous-cutanés est pourtant facile (nodules) permettant la biopsie et l’examen anatomopathologique qui met en évidence la vésicule entourée d’une réaction granulomateuse.

 

5. Manifestations cliniques en fonction des localisations

 

5.1. Localisation au niveau du système nerveux : la neurocysticercose

5.1.1. Les tableaux cliniques

La neurocysticercose a une présentation polymorphe, fonction du siége des lésions, de leur nombre, de la réaction inflammatoire, et du stade évolutif du parasite. On décrit plusieurs tableaux cliniques, dominés par trois symptômes : les convulsions, l’hypertension intracrânienne (HTIC) et l’hydrocéphalie. En pratique, tout signe neurologique de cause inexpliquée (épilepsie, HTIC, déficits neurologiques, détérioration intellectuelle) doit évoquer, en zone d’endémie, une neurocysticercose.

 

 

La neurocysticercose est une des maladies émergentes et ré-émergentes les plus graves dans le monde : 50 000 personnes par an en meurent (OMS). Elle est une des causes les plus fréquentes de l'épilepsie dans les PED.

5.1.2. Les examens complémentaires

Les examens biologiques sont peu contributifs : hyper éosinophilie sanguine inconstante, LCR habituellement peu modifié (pléiocytose modérée avec hyperprotéinorrachie).

Les radiographies du crâne : des calcifications sont rarement trouvées au moment des manifestations initiales. Il faut au moins 5 ans pour arriver au stade de calcifications.

La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les examens de choix. Bien quelles soient fortement évocatrices, les images observées à la TDM et à l’IRM ne sont pas pathognomoniques. Elles permettent de distinguer les diverses localisations (intra et extra parenchymateuses) et d’étudier l’évolution parasitologique de la cysticercose dans le SNC, en particulier dans le parenchyme.

 

Tableau I- Aspects de la cysticercose cérébrale à la tomodensitométrie

 

 

L’IRM est préférée car plus sensible que la TDM. Elle détecte plus facilement les petites lésions intra ventriculaires et visualise mieux les scolex. Elle permet d’évaluer le caractère dégénératif du kyste. Elle est rarement praticable en zone tropicale.

 

5.2. Les localisations oculaires

5.2.1. Les tableaux cliniques. Les atteintes du globe oculaire sont les plus fréquentes. Les localisations sont intra-vitréennes et sous rétiniennes. Au niveau du vitré, la vésicule cernée d’un contour irisé, est animée de mouvements péristaltiques déclenchés par la lumière. En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers des complications inflammatoires majeures, entraînant décollement de rétine, hypertonie et cataracte secondaire. Au niveau de la rétine, le kyste siège en position sous rétinienne. Il entraîne une baisse de l’acuité visuelle. L’aspect clinique est celui d’une formation kystique translucide, blanc grisâtre ou blanc jaunâtre. Il est animé de mouvements péristaltiques. En l’absence de traitement, l’évolution se fait vers une lyse entraînant un décollement rétinien ou une panuvéite. Les localisations annexielles sont plus rares. On retient la localisation conjonctivale, la plus fréquente, réalisant une tuméfaction de 5 à 15 mm de diamètre d’aspect kystique diaphane, rose ou jaunâtre.

5.2.2. Les examens complémentaires : Le diagnostic des localisations oculaires est facile si le cysticerque est visible à l’intérieur du globe. L’échographie en mode B donne des résultats déterminants dans les localisations sous-rétiniennes ou vitréennes.

 

5.3. Les localisations musculaires

L’atteinte musculaire est le plus souvent asymptomatique. Parfois existent des myalgies ou un tableau de myosite avec douleurs et oedème musculaire. Elle évolue spontanément vers la calcification. Le diagnostic est alors le plus souvent fait à l'occasion d'une radiographie.

 

5.4. Les localisations sous-cutanées

L’atteinte sous-cutanée est caractérisée par l’existence de multiples tuméfactions en grain de plomb, peu adhérentes au tissu adjacent, indolores, siégeant préférentiellement sur le thorax et le dos. Ces nodules sont faciles à biopsier et doivent être recherchés systématiquement pour confirmer le diagnostic de cysticercose.

 

5.5. Les formes généralisées ou disséminées

Ces formes associent des atteintes cérébrales, oculaires, sous-cutanées, musculaires. Elles peuvent être bruyantes associant crises comitiales, baisse de l’acuité visuelle, céphalées, désorientation temporo-spatiale, myalgies, nodules sous-cutanés ou au contraire, silencieuses, révélées par des calcifications sous forme d’opacités fusiformes, calcifiées, denses, homogènes lors d'un examen radiologique.

 

6. Diagnostic biologique

Le diagnostic de certitude est cliniquement impossible, compte tenu de l’aspect protéiforme des tableaux cliniques. Seul l’examen ophtalmologique permet d’évoquer le diagnostic en présence d’un kyste translucide mobile intra-vitréen ou sous-rétinien. Le diagnostic de la cysticercose est évoqué sur un faisceau d’arguments épidémiologiques (élevage familial de porcs, péril fécal), clinique (comitialité, baisse de l’acuité visuelle), biologique (hyperéosinophilie sanguine), tomodensitométrique (forme cérébrale parenchymateuse). Le diagnostic biologique fait appel à l’immunologie et à l’anatomie pathologique.

 

5.1. Diagnostic immunologique

Les techniques immunologiques consistent à rechercher des anticorps dirigés contre T. solium ou des antigènes circulants de T. solium dans le sérum et dans le LCR. Les techniques sont le test de fixation du complément, l'hémagglutinantion indirecte (HAI), l'agglutination au latex, lEnzyme-linked Immuno Sorbent Assay (ELISA,) l'Enzyme Linked Immuno-électrotransfert Blot assay(EITB).L'EITB consiste à détecter les bandes de glycoproteines spécifiques de T. solium. Sept bandes ont été identifiées pour le diagnostic de T. solium, il s'agit de glycoproteines de poids moléculaire 13 kilodaltons (kDa), 14 kDa, 18 kDa, 21 kDa,24 kDa, 39-42 kDa et 50 kDa.

La technique ELISA , bien que de sensibilité et de spécificité plus faibles que celles de l'EITB, est la technique la plus utilisée car elle est simple, pratique pour le terrain et de faible coût. L'EITB est très sensible chez les patients présentant des lésions multiples, mais est moins sensible chez les patients avec des lésions unique ou calcifiées. Des études pour l'amélioration de la solution d'antigènes ont été entreprises pour remédier à cet handicap. En utilisant un antigène glycoprotéique purifié (lentil lectin-purified glycoprotèin ou LLPG), la spécificité et la sensibilité sont respectivement en EITB dans le sérum de 100% et de 98%. (détection de 2 kystes ou plus). Deux antigènes, dérivés de l’antigène glycoprotéique, un synthétique sTS18var1, l’autre recombinant rGP50 devraient permettre un diagnostic de certitude en ELISA dans le sérum et le LCR.

 

5.2.  Diagnostic anatomopathologique

L’examen de choix dans les formes extra-neuronales de cysticercose est l’examen anatomopathologique des biopsies de nodule sous-cutané ou intramusculaire. Il met en évidence une vésicule contenant un liquide et un scolex unique invaginé porteur d’une double couronne de crochets caractéristiques. Cette vésicule, de la taille d’un grain de riz, est contenue dans une enveloppe kystique de structure fibreuse pouvant mesurer de 0,5 à 2 cm de long.

L'examen anatomopathologique est le seul examen permettant un diagnostic de certitude par l'identification du cysticerque.

 

5.3. Technique d'amplification de l'ADN

La PCR permet de différencier l'infection à T. solium de l'infection à T. saginata. Elle permet aussi de confirmer les cas de cysticercoise à T. solium.

 

6. Traitement

 

Le traitement cestocide a modifié l’évolution de la cysticercose, en particulier dans les atteintes cérébrales.

6.1. Les médicaments cestocides : deux sont actifs

- le praziquantel (BILTRICIDE®), présenté en comprimés quadri-sécables, dosés à 600 mg. La posologie est de 50 mg/kg/j en 2 prises, en cures de 15 jours,

- l’albendazole (ZENTEL®), présenté en comprimés dosés à 200 mg ou en suspension buvable dosée à 100 mg par cuillère à café (flacon de 20 ml contenant 400 mg d’albendazole). La posologie est de 15 mg/kg/j en cures de 15 jours.

Actuellement, la préférence va à l’albendazole plus actif et moins onéreux que le praziquantel.

6.2. Les médicaments anti-inflammatoires. Les traitements cestocides peuvent entraîner des poussées d’hypertension intracrânienne d’où la nécessité d’y associer une corticothérapie, à commencer trois jours avant le traitement cestocide, sous forme de prednisolone per os, 1 mg/kg/j pour une durée totale de 5 jours. Le traitement anti-inflammatoire doit être associé au traitement cestocide en cas d’encéphalite ou de myosite.

6.4. Le traitement anticonvulsivant. A base de phénytoïne ou de carbamazépine, il est indiqué pour traiter les états convulsifs ou les prévenir. Le risque épileptogène est maxima au moment de la dégénérescence des kystes. La pratique courante veut que l’on prescrive un traitement anticonvulsivant jusqu’à deux ans après la dernière crise épileptique.

6.3. Le traitement selon la localisation

6.3.1. Traitement de la neurocysticercose. Le traitement médical est efficace dans les formes parenchymateuses et celles-ci ne justifient que rarement une exérèse chirurgicale ; cependant, un geste de biopsie stéréotaxique peut être réalisé à visée diagnostique. L’efficacité du traitement peut être évaluée grâce à un contrôle radiologique (TDM ou IRM) après 3 mois. La sensibilité des kystes peut être sélective à l’un ou l’autre des 2 cestocides. En début de traitement, on y associe une courte corticothérapie afin de lutter contre l’œdème et la réaction inflammatoire péri-kystique lors de la mort de la larve. Les kystes intra ventriculaires uniques peuvent être extirpés chirurgicalement lorsqu’ils sont accessibles et cela peut éventuellement se faire en condition stéréotaxique. Les hydrocéphalies sont dérivées soit par shunt ventriculo-péritonéal, soit par shunt ventriculo-atrial. Le traitement anti-épileptique symptomatique est indispensable, même après traitement curatif, les larves calcifiées restant épileptogènes. Il faut insister sur les difficultés du traitement de la neurocysticercose. Le suivi prolongé des patients, souvent non réalisable dans les PED, montre :

- un risque de récidive, malgré les schémas thérapeutiques classiques par albendazole ou praziquantel (cures de 15 jours),

- l’intérêt, en cas de récidive, de cures séquentielles prolongées d’albendazole ou de praziquantel, vu la possibilité d’une sensibilité de certains kystes à chacun des médicaments pour un même patient.

6.3.2. Traitement de la cysticercose oculaire. Le traitement médical et le traitement chirurgical sont toujours associés. Ce dernier nécessite l’extraction de la larve en évitant la rupture du kyste génératrice de réactions inflammatoires majeures. Il faut insister sur l’importance d’un examen ophtalmologique systématique avant tout traitement cestocide, compte tenu de la grande quantité d’antigènes libérée en cas de traitement avec des réactions inflammatoires et des phénomènes de nécrose tissulaire pouvant conduire à la perte de la vision.

6.3.3. Traitement des autres localisations. Il est essentiellement médical.

 

6.       Prophylaxie

La prophylaxie de la cysticercose est basée sur l’épidémiologie. Une bonne politique de lutte contre la cysticercose doit impérativement intégrer en premier lieu le traitement de la taeniose. Le traitement de masse par le praziquantel à la dose de 10 mg/kg en une seule prise est logique, compte tenu que le diagnostic de la taeniose à T. solium est rarement fait. Il déparasite les porteurs de Tænia solium disséminateurs d’œufs.

Les mesures spécifiques comportent, outre le déparasitage des porteurs de T. solium, la lutte contre le péril fécal, le renforcement de l’hygiène des aliments et de l’eau, le contrôle des élevages de porcs, l’interdiction de l’abattage clandestin des porcs, l’inspection vétérinaire des viandes.

L’information du public et des soignants, la formation des personnels de santé, la surveillance épidémiologique, la recherche appliquée à la lutte et au diagnostic de la cysticercose complètent ces mesures spécifiques. L’éducation sanitaire repose sur la modification des habitudes alimentaires (cuisson suffisante de la viande de porc) et sur la lutte contre le péril fécal pour stopper la transmission féco-orale (latrines, lavage des mains). L’éradication de la ladrerie du porc repose sur le traitement des porcs par l’oxfendazole (30 mg/kg en prise unique), l’amélioration des conditions d’élevage et la surveillance de la viande de porc aux abattoirs. Cette lutte a permis de faire disparaître la cysticercose dans les pays tempérés comme le Portugal, et d’entraîner une chute importante de la prévalence dans des pays tropicaux, comme à La Réunion.

Des vaccins offrent un outil potentiel pour aider à contrôler la transmission du parasite : la vaccination des porcs est une stratégie d'intervention à l'étude.

 

La cysticercose devrait être une maladie à déclaration obligatoire, ce qui aurait l’avantage de faciliter la mesure de l’incidence et de la prévalence de la maladie dans le monde.

 

 

Références

 

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