Pathologies émergentes
Actualités
2008
Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 14/10/2008
1. Introduction
En octobre 1979,
l’OMS proclamait officiellement l’éradication de la variole. On parlait alors
de déclin des maladies transmissibles. En 1981, l’infection à VIH/SIDA se
révélait aux USA par une maladie infectieuse jusque là exceptionnelle : la
pneumocystose. L’infection à VIH
/SIDA signait le renouveau des maladies infectieuses, marqué par l’émergence de
nouvelles maladies transmissibles, mais aussi par la réémergence de maladies
anciennes. Les progrès techniques en biologie moléculaire (clonage, PCR) sont
une des causes de ce renouveau.
Une maladie émergente
est définie comme «une infection dont l'incidence chez les humains a augmenté
au cours des deux dernières décennies ou dont le risque d'augmentation de
l'incidence est vraisemblable dans un futur proche».
2. Maladies émergentes ou ré-émergentes :
quelques
exemples.
2.1
.
Maladies anciennes réémergentes:
- Paludisme : épidémies dans les Plateaux Centraux
du Burundi, jusque là indemnes, en 1991 et 2000.
- Peste : épidémie en Inde en 1994, pays
indemne depuis 1956 ; épidémie à Madagascar dans la ville de Mahajanga en
1991, dernier cas en 1928; épidémie à Oran (Algérie) en 2003, 50 ans après le
dernier cas
- Typhus exanthématique :
épidémie au Burundi en 1995, la plus importante épidémie depuis la 2ème
guerre mondiale.
- Trypanosomiase humaine africaine ou Maladie du sommeil
: réémergence en Afrique centrale (Angola, RDC, Soudan, RCA, Congo, pays ayant
été ou étant en guerre déclarée ou larvée) d’une maladie oubliée 1970-1980.
2.2. Maladies anciennes, émérgentes dans
d'autres régions:
- Infection à virus West-Nile :
émergence depuis 1999 aux Etats-Unis , au Canada, au Mexique, et dans
différents états des Caraïbes.
-
Infection à vitus Monkey-pox : cas rapportés aux
Etats-Unis en 2003 (ainsi qu'en RDC)
- Infection à virus Chikungunya :
épidémie
en 2005-2006 dans l'Océan indien, avec des formes graves ou atypiques non
encore rapportées.
-
2.3. Maladies nouvelles émergentes dans le monde
- Infection à VIH1 : USA, Europe 1981 ;
Amérique latine (Brésil, 1982) ; Afrique Centrale (République Démocratique
du Congo,1983) ; Asie (Thaïlande 1984).
- Infection à VIH2 : Afrique de l’ouest,
1985.
- Hépatites à virus : Hépatite à virus C,
1989 ; Hépatite à virus E, 1990.
- Infections à HTLV : HTLV1,1980.
- Infections à herpes virus : HHV-8
et Maladie de Kaposi, 1994
- Choléra à Vibrio
cholerae O 139 : Inde, Bengladesh 1992.
- Fièvre
hémorragique à virus Ebola : première épidémie au Soudan
et en RDC,1976-1977.
- Fièvre hémorragique de
Marburg :
premiers cas dans des laboratoires en Europe, 1967; première épidémie
documentée en RDC en 1998-1999,
- SRAS : première alerte mondiale au Vietnam
et en Chine en 2003, puis à HongèKong,
Toronto, Singapour.
-
Grippe aviaire à A/H5N1 : foyers de
grippe aviaire chez les poulets en Asie en 2003, puis chez l’homme en
2004-2005 (Vietnam, Thaïlande, Cambodge, Indonésie, Chine). Flambées chez
les oiseaux sauvages ou domestiques en Europe et en Afrique et cas humains hors
d'Asie en 2005-2006.
3. Mécanisme de l’émergence
L’émergence peut s‘effectuer chez
l’homme en deux étapes : introduction surprise d’un nouvel agent pathogène
(provenant de l’environnement ou importé ou variant d’un pathogène connu) et
dissémination dans une population non immunologiquement préparée de ce nouvel
agent pathogène. Ces deux étapes ont toujours les mêmes causes :
- modifications de l’écosystème
(travaux de déforestation, d’irrigation ; constructions de routes, de
voies ferrées; créations de zones suburbaines mal contrôlées;
rassemblements humains; etc.) ;
- acquisition de mécanisme de
résistance aux médicaments anti-infectieux (antibiotiques, antiparasita ires,
antiviraux) ;
- baisse de la vigilance des systèmes
de contrôle.
C’est le cumul de tous ces facteurs qui
expliquent l’émergence ou la réémergence des agents pathogènes et leur haute
contagiosité.
Cinq autres éléments sont à prendre en
considération :
- l'essor des
moyens aériens (exemple : le SRAS au Canada en 2003)
- l’essor de l'écotourisme qui progresse de 10% par an
depuis 1985 vers les pays tropicaux
- les flux migratoires d’Afrique, d'Asie, mais aussi
d’Europe de l’est
- les maladies émergentes sont pour la
plupart des zoonoses et leur éclosion est la conséquence d’une
intervention humaine rapprochant le réservoir animal de l’homme, les animaux
sauvages sont à l'origine de plus de 70% des infections émergentes
- l’utilisation des maladies
infectieuses à des fins terroristes. Parmi les principaux agents utilisables à
des fins terroristes, Bacillus anthracis, Yersinia pestis et le
virus de la variole tiennent une place importante (exemple : le charbon en 2001 aux USA dans le
courrier postal).
4. Voies de dissémination des agents pathogènes
On distingue parmi les maladies
émergentes ou ré-émergentes :
4.1. Les infections qui sont disséminées par l’homme lui-même
-
l’infection à VIH/SIDA :
transmission sexuelle, transmission mère-enfant (TME), transmission par le sang
et les dérivés du sang, transmission chez les usagers de drogues injectables.
-
le choléra : transmission indirecte
par contamination de l’eau et des aliments (péril féco-oral) et de façon
directe par les contacts inter-humains.
- l’Hépatite à Virus C (HVC) : transmission
par les transfusions de produits sanguins, les drogues intraveineuses, les
injections parentérales (exemple : traitement anti-bilharzien par voie
intramusculaire en Egypte de 1920 à 1980).
4.2. Les infections introduites dans la population humaine par
d’autres espèces animales
Pour
certaines, les réservoirs de germes sont connus : Infection à virus West
Nile, Maladie de Lyme, Rage des vampires, SRAS, Grippe aviaire à H5N1,
Rickettsiose à Rickettsia africae,
Pour
d'autres, le réservoir est encore inconnu: Fièvre hémorragique de Marburg,
Maladie à virus Ebola.
Certaines
sont des zoonoses opportunistes qui ont émergé chez les patients atteints de
sida : Cryptosporidiose,
Cryptococcose, Leishmaniose viscérale.
5. Prévention des épidémies : améliorer la
surveillance, renforcer la défense
Afin de faire face au dynamisme des agents infectieux, de
détecter les maladies infectieuses émergentes, de déterminer leur menace
potentielle pour la santé publique et d'établir des interventions efficaces,
l'OMS a développé et a coordonné en 2000 le Réseau mondial d'alerte et d'action
en cas d'épidémies (GOARN) qui relie plusieurs réseaux de surveillance.
Certains de ces réseaux sont spécifiquement conçus pour repérer des évènements
inhabituels, qu'ils soient naturels, accidentels ou délibérés (armes
biologiques, bio terrorisme). De janvier 2000 à juin 2006, des flambées ont été
rapportées dans 130 pays. Les épidémies les plus fréquemment notifiées ont été
le choléra, la grippe, le SRAS, la méningite, les fièvres hémorragiques
virales, la peste, la fièvre jaune, le charbon, les encéphalites virales.
Enfin, un
effort particulier a été entrepris pour moderniser le Règlement Sanitaire
International (RSI). Le nouveau RSI, adopté par les 193 Etats membres de l'OMS
en 2005, est entré en vigueur le 15 juin 2007. Alors que l'ancien RSI de 1969
s'appliquait à 3 maladies infectieuses : la peste, le choléra et la fiévre
jaune, le RSI 2005 a élargi son champ d'application à toutes les urgences
sanitaires indépendamment de leur cause et de leur origine (y compris les
maladies émergentes ou de cause inconnue) susceptibles de représenter une
menace pour la santé publique. Désormais, tout événement sanitaire susceptible
de constituer une urgence de santé publique de portée internationale doit être
notifié à l'OMS dans les 24 heures suivant sa détermination à l'aide d'un
document de décision.
C'est de la
rapidité du diagnostic que dépendent l'alerte des structures sanitaires et la
réponse des pouvoirs publics.
6. Perspectives d’avenir
En 1995, sur 52 millions de décès dans
le monde, 17 millions étaient dus à des maladies infectieuses, en majorité dans
les PED. Les progrès dans le domaine de l’hygiène et de la santé publique
peuvent-ils faire espérer une diminution de la mortalité par maladies
transmissibles dans les PED? Des progrès ne peuvent être obtenus que si l’on
n’assiste pas à l’émergence de nouvelles infections ou à la réémergence de
maladies actuellement contrôlées et que si aucune résistance majeure aux
antibiotiques et aux anti parasitaires ne s’installe.
De plus, l’explosion démographique,
l’urbanisation anarchique ont provoqué de profonds bouleversements à l’origine
de pathologies transmissibles (par exemple, pratiques sexuelles à risques
:sida, IST), mais aussi de pathologies non transmissibles liées à une mauvaise
hygiène de vie. (tabagisme, alcoolisme, dysnutrition, etc.). Rappelons que
l’accroissement du parc automobile mal contrôlé sur un réseau routier déficient
augmente la traumatologie routière. La mortalité par accidents de la route est
de 1 200 000 par an dans le monde, 11e cause de mortalité, proche de
celle du paludisme. Les affections non transmissibles sont de véritables
maladies émergentes dans les PED. Elles s’ajoutent aux maladies transmissibles
pour grever leur état sanitaire.
Tableau : Principaux agents pathogènes pour l’homme
découverts depuis 25 ans (1980-2005)
Germes
|
Microorganismes
pathogènes
|
Année
de découverte
|
Méthodes
de diagnostic
|
Pouvoir pathogène
|
|
Bactéries
|
Staphylocoque doré producteur
de toxine
Borrelia burgdorferi
Escherichia coli O157
Hélicobacter pylori
Chlamydia pneumoniae
Bartonella henselae*
Vibrio cholerae O139
Tropheryma whipplelii
Mycobactéries atypiques*
|
1981
1982
1982
1983
1989
1990
1992
1992
1993
|
Culture
ELISA,
WB, PCR
Culture
Test
à l’uréase
IFD,
ELISA
Histologie
Culture
Histologie
Cultures
|
Syndrome
du choc toxique
Maladie
de Lyme
Colite
hémorragique
Ulcère
gastrique
Pneumopathies
Angiomatose
bacillaire
Choléra
Maladie
de Whipple
Mycobactérioses
atypiques
|
|
Parasites
|
Enterocytozoon bieneusi*
Septata intestinalis*
Cyclospora cayetanensis*
|
1985
1992
1993
|
Microscopie
Microscopie
Microscopie
|
Diarrhées
chroniques
Diarrhées
chroniques
|
|
Champignons
|
Penicilium
marneffi*
|
1992
|
Culture
|
Pénicilliose
|
|
Virus
|
HTLV1
HTLV2
VIH1
VIH2
HHV6*
VHC
VHE
HHV7
Virus « sin
nombre »
VHG
HHV8*
Virus Hendra
TTV
A/H5N1
Virus Nipah
Coronavirus
|
1980
1982
1983
1985
1986
1989
1990
1993
1993
1993
1994
1994
1997
1997
1998
2003
|
ELISA,
WB
ELISA, WB
ELISA, WB
ELISA, WB
IF, ELISA, WB
ELISA, PCR
ELISA, PCR
IF, ELISA, WB
ELISA,
PCR
ELISA,
PCR
ELISA,
PCR
PCR
ELISA,
PCR
PCR
PCR
PCR
|
Leucémie
à cellules T
Leucémie
à cellules T
Infection
à VIH/SIDA
Infection
à VIH/SIDA
Roséole
Hépatite
virale C
Hépatite
virale E
Roséole
SDRA
et choc
Hépatite
virale G
Maladie
de Kaposi
Encéphalite
Hépatites
non A-G
Grippe
aviaire
Encéphalite
SRAS
|
* infections opportunistes
au cours du sida
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