A propos du Centenaire de la création de l’Ecole de Médecine d’Hanoi

 Pierre Aubry, Professeur Emérite à la Faculté de Médecine d’Antananarivo, Madagascar.

Résumé

A côté des Instituts Pasteur de Saigon et de Nha Trang fondés en 1891 et 1895, et de leur rôle essentiel en matière de médecine préventive, la France avait ouvert, dès la conquête de l’Indochine (1863-1893), des dispensaires, hôpitaux et maternités pour y exercer une médecine individuelle. Mais, il fallait, pour assurer leur fonctionnement, former du personnel indochinois. C’est ainsi que fut ouvert, en 1902, l’Ecole de Médecine d’Hanoi sous la direction d’Alexandre Yersin.

Quelles étaient les principales pathologies qui allaient être enseignées aux futurs médecins indochinois ? Nous en retiendrons cinq.

La variole était le fléau le plus meurtrier, alors que le vaccin antivariolique était déjà produit à l’Institut Pasteur de Saigon : d’où, la nécessité de former des vaccinateurs indigènes.

Le paludisme sévissait dans toute la péninsule indochinoise, mais l’endémie n’avait pas partout la même gravité : la maladie, relativement « bénigne » dans les delta, était très meurtrière dans la montagne couverte de forêts.

Le choléra pénétrait dans l’intérieur des terres en suivant les grandes voies fluviales, remontant à contre-courant à partir du Delta du Fleuve Rouge et du Mékong, le vibrion cholérique étant disséminé par les  sampans.

Le béribéri, dont on ignorait encore la cause, faisait de nombreuses victimes dans les prisons, en particulier au bagne de Poulo Condor.

L’opiomanie s’était développée en Indochine au XVIII^ème siècle, en même temps qu’en Chine, condamnée à fumer l’opium par l’Angleterre. Or, cette drogue n’a pas été seulement nuisible à l’individu et à la société, mais a eu de plus, et a toujours, d’importantes conséquences socio-économiques.

En 2005, à l’exception de la variole éradiquée en 1975, toutes ces maladies, et bien d’autres développées dans l’article, persistent en Indochine sur une mode endémo-épidémique.

  
Mots Clés : Ecole de Médecine d’Hanoi, variole, paludisme, choléra, béribéri, opiomanie.

Le 08 janvier 1902, un arrête du Gouverneur général de l’Indochine fondait l’Ecole de Médecine d’Hanoi,  avec pour Directeur, Alexandre Yersin. L’Ecole de Médecine d’Hanoi était la troisième Ecole créée par la France outre-mer, après celles de Pondichéry en 1863 et de Tananarive en 1896. Dans l’article 2 de l’arrête fondateur, il était précisé que l’Ecole de Médecine d’Hanoi avait pour objets :

- de former des médecins asiatiques capables d’assurer avec les médecins français et sous leur direction le service de santé en Indochine et dans les postes de l’extérieur,

- de contribuer aux recherches scientifiques intéressant l’étiologie et le traitement des maladies qui affectent, en Extrême-Orient, les européens et les indigènes.

Dans quel contexte, les étudiants de la première promotion allaient-ils commencer leurs études ?

L’Indochine comprenait en ce début de XX^ème siècle cinq pays conquis par la France de 1863 à 1893 : la Cochinchine qui était une colonie, le Cambodge, le Laos, l’Annam et le Tonkin qui étaient des protectorats (Rappelons que le Cambodge et le Laos sont indépendants depuis 1953 et que le Viêt-Nam est unifié depuis 1975, regroupant du nord au sud le Tonkin, l’Annam et la Cochinchine).

Les pays frontaliers, le Siam (actuellement la Thaïlande), la Birmanie (actuellement le Myanmar), la Chine, en particulier la province  du Yunnan (qui est peut-être le berceau de la peste), avaient d’étroites relations avec l’Indochine, en particulier par les grandes voies fluviales du Mékong et du Ménam, et par la Mer de Chine Méridionale.

La fin du XIXéme siècle est l’époque du grand élan pastorien et des premières missions scientifiques destinées à étudier les maladies infectieuses et parasitaires. Ces missions seront à l’origine de découvertes de toute première importance, comme celle du bacille de la peste par Alexandre Yersin en 1894, et de la fondation des premiers Instituts Pasteur d’outre-mer : Saigon par Albert Calmette en 1891 et Nha Trang  par Alexandre Yersin en 1895.

Quelles étaient les pathologies que les médecins français allaient enseigner aux 29 étudiants de la première promotion de l’Ecole de Médecine d’Hanoi dès le premier mars 1902 ?
 
1. Les principales maladies infectieuses et parasitaires

1.1. La variole

Bien que la découverte par Jenner de l’immunité croisée entre le virus de la variole et celui du cow-pox (vaccine) date de 1796, la variole restait en Indochine le fléau le plus meurtrier : elle tuait le quart de la population infantile.

Trois raisons principales expliquaient la mortalité due à la variole :

- l’absence de vaccination dans l’enfance :  ce sont les jeunes enfants dans la tranche d’âge de 2 à 5 ans qui sont le plus touchés ;

- la variolisation,  prophylaxie à partir d’une variole bénigne : elle est très répandue en Indochine, où elle est pratiquée par des médecins chinois, la mortalité est importante et la variolisation contribue à entretenir l’endémie ;

- l’immunité conférée par la variole : elle est courte ( moins de 10 ans), d’où des récidives fréquentes à l’âge adulte.

En 1891, est crée par A Calmette l’Institut de la Vaccine. Le vaccin, qui était jusqu’alors pratiqué de bras à bras à partir d’enfants vaccinifères, est préparé à partir de jeunes bufflons.

La prévention de la variole est théoriquement simple :

- interdire la variolisation,

- et surtout rendre la vaccination obligatoire.  La vaccination est d’ailleurs obligatoire en Cochinchine, mais n’est pratiquée que par les médecins des Colonies, trop peu nombreux pour pouvoir vacciner toute la population. Il faut donc former des  vaccinateurs indigènes  qui, sous la surveillance des médecins, se déplaceront dans tout le territoire, d’autant que la production locale permet de vacciner toute la population de l’Indochine. Le vaccin de l’Institut Pasteur de Saigon est d’ailleurs utilisé dans les colonies anglaises et néerlandaises.

1.2. Le paludisme

Le paludisme a été la cause de la mortalité la plus élevée au début de l’occupation française en Cochinchine. Le paludisme était, parmi les maladies tropicales, une des mieux connues en 1902 : Laveran a découvert l’hématozoaire à Constantine en 1880, Ross le rôle joué par les anophèles dans la transmission en 1898 à Calcutta et le traitement du paludisme par le quinquina a été introduit en Europe dès 1640.

Le paludisme est la fièvre des marais européens, la fièvre des grands delta fluviaux d’outre-mer. En Indochine, le paludisme fait peu de victimes dans les delta, zones de culture du riz. Il  est par contre très meurtrier dans les montagnes : c’est la fièvre des bois. Les forêts de la chaîne Annamitique sont le repaire de la fièvre des bois. C’est la région boisée intermédiaire entre la côte et les sommets qui est la plus malsaine. Elle est située entre 400 et 800 mètres d’altitude. Cette région est peuplée par les Moïs montagnards, protégés des conquérants annamites par cette ceinture de fièvre. A. Yersin a été accablé par le paludisme en 1892 lors d’une expédition dans les hauts plateaux du centre. Les travailleurs indochinois recrutés sur la côte et envoyés dans la montagne pour défricher  paieront un lourd tribut au paludisme. Il en sera ainsi lors de l’introduction de la culture de l’Hévéa brasilensis par A.Yersin en 1897 dans les forêts.

L’explication est que l’habitat du paludisme est le sol non défriché, aussi bien les marais que les forêts. La prévention est donc triple :

- il faut cultiver le riz dans les plaines,

- il ne faut plus défricher les forêts,

- il faut recruter les travailleurs sur place.

 1.3. Le choléra

 Le choléra a toujours sévi à l’état endémique en Asie. Le vibrion du choléra dit asiatique (le bacille virgule) a été isolé au cours de la 5éme pandémie par Koch à Alexandrie en 1883. Les mesures de salubrité ont fait la preuve de leur efficacité en 1887 à New York à l’arrivée d’un navire infesté par le choléra  et mis en quarantaine.

En Indochine, le choléra se répand en saison sèche par les grandes voies fluviales. Le Mékong est une véritable dilution de matières fécales. Le choléra remonte à contre-courant du delta du Mékong vers le nord par les sampans, maisons flottantes où les indigènes passent toute leur vie. Les vibrions, éliminés par les matières fécales dans le fleuve,  cultivent  dans l’eau et créent un foyer de choléra à chaque escale. De plus, la crémation est refusée aux malades qui meurent de mal foudroyant et les cadavres sont jetés dans le fleuve. C’est par la voie fluviale du Ménam que l’épidémie de choléra au Cambodge en 1900 s’est propagée à partir du Siam. La pénétration par les axes routiers est moins importante : il n’y a peu de routes et elles ne sont praticables qu’en saison sèche. Cependant, à certaines périodes de l’année (fêtes, nouvel an), il y a de grands mouvements de population. La seule prévention possible est l’eau bouillie, sous forme de thé.

 1.4. La lèpre

Elle sévit partout avec deux foyers principaux : la Cochinchine et le Tonkin, dans le delta du Fleuve Rouge. Le premier Congrès International sur la lèpre s’est tenu à Berlin en 1897. Danielsen et Boeck avaient décrit la clinique en 1847 et Hansen découvert le bacille en 1873.

Le nombre estimé de lépreux en 1902 en Indochine est de 12 à 15 000. Certains vivent dans la nature, d’autres dans des villages de lépreux. Ceux-là sont des indigents qui reçoivent de l’administration une allocation insuffisante, et donc sortent des villages pour travailler ou vendre dans les marchés. Leurs familles vivent avec eux. Les villages de lépreux sont  considérés comme des foyers de propagation de la lèpre, d’autant qu’aucune précaution particulière n’est prise par les habitants, y compris les européens. Il y a un risque certain de contagion, car il s’agit de lèpres ouvertes. Il a été proposé d’isoler les lépreux dans  des léproseries terrestres, voir maritimes. La France a d’ailleurs déjà établi une réglementation dans deux de ses colonies, la Guyane et la Nouvelle-Calédonie, où la lèpre atteint de nombreux européens, obligeant les lépreux n’ayant aucun moyen pour se soigner à être admis en léproseries.

1.5. La syphilis

La syphilis est fréquente sur les côtes (delta du Mékong, côte d’Annam, delta du Tonkin), rare dans les montagnes ( population  Moïs de l’Annam). L’origine est vénérienne transmise par les pêcheurs,  les négociants chinois, les Siamois au cours d’incursions. L’origine est aussi extra génitale par les bâtonnets utilisés au cours des repas en commun, les pipes à eau, les rasoirs des barbiers.

Quelques particularités cliniques sont signalées :

- l’accident initial est rarement observé,

- une forme est commune : la syphilis maligne précoce, caractérisée par des placards cutanés à extension rapide, un coryza, un jetage, des douleurs osseuses, des hyperostoses, des épanchements des grosses articulations réduisant le malade à l’immobilité,

- les accidents secondaires sont peu apparents,

- les atteintes tertiaires atteignent la peau et le squelette, avec une intégrité quasi constante des muqueuses et des viscères, il n’est observé ni tabès, ni paralysie générale,

- la syphilis héréditaire est fréquente, avec atteintes cutanée et osseuse, ainsi que les avortements dus à la syphilis.

La prévention passe par la surveillance de la prostitution, le traitement des malades et l’éducation de la population.

1.6. La peste

A partir du foyer asiatique, les épidémies de peste étaient à la fin du XIXéme siècle suivies à la trace. En 1894, une grave épidémie de peste se déclare en Chine méridionale. Elle  atteint Canton, Hongkong, Bombay, et le monde entier par voie maritime. C’est la 3émé pandémie, toujours actuelle. Alexandre Yersin découvre le bacille de la peste à Hongkong le 20 juillet 1894 et Paul Louis Simond le rôle de la puce du rat à Karachi en 1898.

En 1895-1896, Calmette, Yersin mettent au point un sérum thérapeutique dont l’efficacité ne sera pas confirmée par l’épreuve du temps.

2.Les autres maladies infectieuses et parasitaires sont à l’époque moins importantes en termes de mortalité ou de morbidité.

 2.1. La rage

Le premier cas de rage humaine a été rapporté en Indochine n 1870. Pasteur avait mis au point la vaccination anti-rabique en 1885. En 1891, Calmette a créé l’Institut Antirabique de Saigon : 20 sujets mordus étaient vaccinés en 1891, une centaine, provenant de tout l’Extrême-orient, en 1902.

 2.2. La tuberculose

La découverte du bacille de la tuberculose par Koch en 1883 a ouvert la voie à des progrès rapides dans le diagnostic de la tuberculose. La tuberculose a été rapportée pour la première fois en Indochine en 1863. Mais sa fréquence est mal précisée : considérée comme rare au Cambodge, elle serait plus fréquente en Cochinchine, mais les statistiques sont moins importantes qu’en Europe. Il s’agit essentiellement de tuberculose pulmonaire, plus rarement ganglionnaire (écrouelles). Le rôle des bâtonnets utilisés pour les repas est souligné.

 2.3. Les dysenteries

Les étiologies des dysenteries (on parle de dysenteries des pays chauds) sont l’objet de discussions. Il y a des dysenteries sensibles à l’ipéca qui seront rattachées à l’amibiase. Losh a découvert l’amibe à Pétrograd en 1872, Koch a établi les relations entre les ulcérations coliques et l’amibe en 1883,  et Kelsh et Kiener la relation entre les dysenteries et l’abcès tropical du foie en 1889. Mais, le rôle de l’amibe est discute : sa découverte trop fréquente, aussi bien chez l’homme sain que chez l’homme malade, fait mettre en doute son rôle pathogène. Calmette insiste sur le rôle joué par les microbes : il a isolé à l’Institut Pasteur de Saigon un pyocyanique. Le premier cas de dysenterie bacillaire, du au bacille de Shiga (Shiga l’a isolé en 1898), ne sera rapporté à  Hanoi qu’en 1911.

 2.4. Le trachome

Connu en Europe à la fin du XVIII éme siècle à la suite de la campagne d’Egypte, le trachome est de diagnostic clinique. C’est la principale cause de cécité en Indochine. Le rôle des mouches est suspecté. La conjonctivite purulente blennorragique, la variole et la lèpre sont les autres causes de cécité.

D’autres maladies infectieuses cosmopolites, dont les agents étiologiques sont déjà isolés,  sont fréquemment rapportées en Indochine : le tétanos, la blennorragie, la  fièvre typhoïde souvent confondue avec le paludisme, la diphtérie.

Certaines sont plus spécifiques, comme l’ulcère phagédénique ou plaie annamite.

 3. Les maladies nutritionnelles

 3.1. Le béribéri

C’est la grande carence nutritionnelle en Asie. On en ignore encore en 1902 la nature. C’est une maladie de la famine, de la misère. Elle est observée dans les collectivités, en particulier dans les prisons. L’exemple du pénitencier de Poulo Condor, situé en pleine mer à 100 milles du Cap Saint-Jacques, est éloquent. Une épidémie de béribéri a en 1897-1898  littéralement vidé le bagne. Cinq cent cinquante détenus sont décédés du 1 octobre 1897 au 31 décembre 1898, dont 405 de béribéri. La mortalité est de 671/1000.

L’alimentation défectueuse est suspectée : le béribéri atteint les détenus indigènes, mais ni les détenus européens, ni les gardiens indigènes. De plus, les détenus indigènes détachés comme boys ou employés du bagne (pêche, ateliers) ne sont pas atteints.

L’alimentation des prisonniers consiste en 800 gr de riz et 200 gr de poisson salé par jour, plus deux jours par semaine 100 gr de légumes verts et 250 gr de viande de porc. En fait ce supplément n’est servi que 2 fois par mois.

Le riz n’est pas incriminé, mais une alimentation avec vivres frais, légumes verts, condiments, fruits est recommandée à l’administration pénitentiaire.

3.2. La diarrhée de Cochinchine

La diarrhée de Cochinchine, diarrhée chronique et tenace, était connue comme  une entité distincte de la dysenterie des pays chauds. C’est la sprue des Anglais, nom donné par Manson en 1880 à Amoy (concession française en Chine).

Est-ce une maladie par carence ? En fait, on n’en connaît pas la cause, mais sa guérison par l’acide folique seule fera évoquer pendant quelque temps une origine nutritionnelle.

4. Les drogues

Parmi les drogues, la première place revient en 1902 à l’opium. Il fait autant de ravages que l’alcool en Occident. L’opium a été introduit en Chine en 1757 par la Compagnie anglaise des Indes Orientales.  En 1796, l’Empereur Keaking a interdit l’importation et fait défense aux Chinois de fumer l’opium, mais sans effet… En 1839, des navires anglais chargés d’opium, stationnés dans la rivière de Canton, ont été arraisonnés par les Chinois et l’opium jeté à la mer. Ceci déclenche la guerre de l’opium. La Chine, vaincue en 1842, est contrainte de céder à l’Angleterre Hongkong, d’indemniser les contrebandiers anglais et d’ouvrir quatre nouveaux ports au trafic de l’opium : la Chine est condamnée à fumer l’opium.

L’opium fumé en Indochine est entièrement importé: 50 à 60 000 kgs en provenance d’Inde, 250 000 kgs de Chine. Un des principaux centres de production d’opium en Chine est la province du Yunnan qui fournit l’Indochine.

Les conséquences de la consommation d’opium sont désastreuses pour l’individu et la société :

- déchéance et abrutissement de l’individu,

- misère de la famille,

- augmentation du taux des crimes et des délits,

- famine : la culture du pavot se substitue à celle du riz et du froment, moins rémunératrice.

Les pays dits civilisés sont indifférents ou complices : l’opium rapporte. En 1899, le monopole de l’opium est réorganisé par l’administration française, car l’opium fournit le 1/3 des revenus de l’Indochine.

La prévention peut se faire par :

- désintoxication lente avec produits de remplacement : pilules de chandoo (opium de pipe), injections de morphine, avec risque de morphinomanie, beaucoup plus pernicieuse que l’usage de la pipe d’opium,

- désintoxication brutale calquée sur la cure de démorphinisation sous surveillance médicale,  avec risque de rechutes.

5. On citera pour terminer la  sérumthérapie des envenimations ophidiennes découverte par Calmette à l’Institut Pasteur de Saigon en 1891, l’antivenin étant obtenu selon les mêmes principes que les sérums développés à partir des toxines microbiennes.

 
L’Ecole de Médecine d’Hanoi était destinée à pourvoir l’Indochine de médecins asiatiques avec deux objectifs :

- la formation, selon un système qui avait fait ses preuves à l’Ecole de Médecine de Pondichéry depuis 1863 et plus récemment en 1898 à l’Ecole de Médecine de Tananarive,

- la contribution aux recherches scientifiques, jusque là dépendantes en Indochine des Instituts Pasteur.

Les médecins, au sortir de l’Ecole, seront affectés dans les différentes formations de l’Assistance Médicale Indigène et feront de la médecine de masse à orientation délibérément préventive. Les grandes endémies seront en partie jugulées. Si les nouvelles découvertes resteront le fait des Instituts Pasteur, elles seront toujours orientées vers l’amélioration de la santé publique, finalité principale des travaux de Pasteur.

L’Ecole de Médecine d’Hanoi a rapidement évolué. Le 30 août 1923,elle a été érigée en Ecole de Plein Exercice de Médecine et de Pharmacie, rattachée à la Faculté de Médecine de Paris. En 1941, elle deviendra Faculté de Médecine à part entière, détachée de Paris. En 1947, a été créée la Faculté de Médecine de Saigon. Les enseignants français ont contribué de 1902 à 1956 à la formation des médecins vietnamiens. Le dernier Doyen français a été le Médecin Général Pierre Huard qui joua un rôle impotent dans les négociations franco-vietnamiennes après Dien Bien Phu.

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Cet article est tiré de la lecture du Compte-rendu du Congrès Colonial français du 29 mai au 05 juin 1904, Section de Médecine et d’Hygiène coloniales et des Annales d’Hygiène et de Médecine Coloniales, créées en 1898.