Question n°1

Au cours d’une mission humanitaire à Toliara (Madagascar), un jeune malgache âgé de 16 ans se présente à votre consultation pour des lésions dermatologiques non prurigineuses des membres inférieurs. Ces lésions évoluent depuis environ 4 mois.

L’adolescent est en bon état général. Il présente au niveau des faces antérieures et postérieures des deux cuisses des placards hypochromiques à bordure nette.

La recherche des sensibilités tactile, douloureuse et thermique objective une anesthésie totale des lésions cutanées.

L’examen neurologique systématique des troncs nerveux montre un gros nerf cubital à droite et un déficit sensitivomoteur au niveau des 4^ème et 5^ème doigts de la main droite.

Le reste de l’examen est sans anomalie.

1- Quel diagnostic évoquez-vous ?

2- Bien que le diagnostic soit évident, quels sont les examens complémentaires qui vous semblent utiles pour le confirmer ?

3- Quelles sont les complications à redouter ?

4- Quelle est la conduite à tenir ?

5- Y a-il une prévention de cette maladie ?

Réponses

1-Le diagnostic de lèpre est évident :association de lésions hypochromiques et d’une neuropathie cubitale, anesthésie au niveau des lésions. Il s’agit d’une lèpre tuberculoïde TT : lésions hypoesthésiques à bordure nette.

La prévalence de la lèpre à Madagascar était de 3,36 / 10 000.

2- Dans les pays d’endémie, comme Madagascar, il n’est pas possible d’avoir un examen antomo-pathologique. Par contre, un examen bactériologique est réalisable. La recherche de BAAR dans le mucus nasal est ici négative (forme paucibacillaire). Le diagnostic repose sur l’aspect clinique des lésions cutanées et l’existence d’une hypertrophie des nerfs.

3. Les complications à redouter sont essentiellement neurologiques. L’atteinte des nerfs entraîne les troubles trophiques et les lésions osseuses.

4. Les modalités du traitement polychimiothérapeutique (PCT), recommandé par l’OMS, dans la forme paucibacillaire PB est la rifampicine (600 mg par mois) + dapsone (100 mg par jour) poursuivi pendant 6 mois (dose adulte). La surveillance est essentiellement neurologique.

5- La prévention repose sur le dépistage et la PCT précoces (forme multibacillaire MB). Le BCG seul fait avant 15 ans a un effet protecteur inconstant.

___________________________________________________________________

Question n°2

Un homme de 42 ans, domicilié à La Réunion, est hospitalisé au Centre Hospitalier de Saint Denis pour un état fébrile brutal à 40°C. Il présente des douleurs diffuses (céphalées rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies) et une asthénie très marquée.

Il revient d’un voyage de 21 jours à Bangkok. Il n’a pas pris de chimioprophylaxie antipalustre.

A l’examen, le malade est conscient. Il n’y a pas de syndrome méningé. La TA est à 128/76 mm Hg, le pouls à 116 par mn.

On note quelques rares pétéchies aux extrémités des membres inférieurs. Il n’y a pas d’éruption cutanée.

Il n’y a pas de splénomégalie, pas d’adénopathies, mais une hépatomégalie sensible avec une flèche hépatique à 14 cm sur la ligne mamelonnaire. Il n’a pas d’anomalie à l‘auscultation pulmonaire ou cardiaque. Les articulations sont libres.

Bilan paraclinique

NFS : globules blancs à 5 000 /mm3, 54% de lymphocytes, plaquettes à 41 000/mm3. Taux d’hémoglobine à 13,7 g/dl.

Taux de prothrombine à 76%.

VSH : 56 mm à la première heure. CRP à 30,9 mg/l.

ASAT à 146 UI/l, ALAT à 132 UI/l.

Frottis sanguin, goutte épaisse, QBC négatifs

Radiographie thoracique et ECG normaux.

1- Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2- Comment confirmer le diagnostic le plus probable ?

3- Quelle surveillance allez-vous effectuer ?

4- Quel(s) traitement(s) proposez-vous ?

5- Quelle est la prophylaxie de cette maladie ?

Réponses

1-Il faut éliminer un accès palustre simple chez ce voyageur négligent, une fièvre typhoïde, bien que certains signes classiques soient absents (diarrhée, pouls dissocié, splénomégalie, …).

En fait, compte-tenu de la destination géographique de ce voyageur (sud-est asiatique), du caractère algique de la fièvre et de la présence d’un purpura pétéchial, il faut évoquer une arbovirose et en premier lieu une dengue, dans sa forme classique ou dans une forme potentiellement sévère dite forme hémorragique.

2- La sérologie de la dengue confirme le diagnostic : détection d’IgM spécifiques dans le sérum prélevé à l’entrée.

3- La dengue hémorragique est caractérisée par des manifestations hémorragiques cutanées, muqueuses ou viscérales. On note sur le plan biologique une thrombopénie profonde, une chute du taux de prothrombine, une hyper transaminasémie, une élévation de l’hématocrite.

On note dans l’observation rapportée un purpura pétéchial très limité, l’absence d’hémorragies digestives, une thrombopénie à 41 000/mm3, un taux de prothrombine à 70%. Il n’y a pas de signe patent de gravité. Il faut rechercher l’apparition de nouveaux signes hémorragiques (gingivorragies, examen du fond d’œil), faire un signe du lacet, suivre la cinétique de la thrombopénie, du taux de prothrombine et de l’hématocrite( résultat à l’entrée non fourni dans l’observation).

Il faut contrôler matin et soir température, pouls et TA)

4- Le traitement est symptomatique. Il repose sur les antalgiques et les antipyrétiques (à l’exclusion de l’acide acétylsalicylique).

5. Il n’y a pas de vaccin. La prévention consiste à se protéger des piqûres de moustiques du genre Aedes.