La lettre d’information du diplôme et de la capacité de médecine tropicale des pays de l’océan indien.

N° 17. Septembre 2009

 

 

 

Vaccinologie virale.

 

Vaccination contre les papillomavirus humains dans les pays en développement.

Le cancer du col de l'utérus et les autres maladies liées aux papillomavirus humains (HPV) sont un problème de santé publique au niveau mondial. Des vaccins sont  maintenant disponibles. Ils sont efficaces et bien tolérés. C'est la manière la plus efficace de protéger les jeunes femmes contre ce qui constitue, chez elles, la deuxième cause de mortalité par cancer dans les PED et le première cause en Afrique. L'introduction de la vaccination HPV dans les PED fait maintenant l'objet d'une recommandation de l'OMS.

Deux vaccins ont été mis au point : un vaccin quadrivalent qui protégent contre quatre types de virus (16, 18, 6 et 11) [Gardasil®] et un vaccin bivalent qui protége contre deux types de virus (16 et 18) [Cervarix®].Le vaccin quadrivalent est maintenant enregistré dans plus d'une centaine de pays, dont 19 des 72 pays les plus pauvres selon les critères de l'Alliance Mondiale pour la Vaccination (GAVI).  La cible privilégiée de la vaccination HPV est les adolescxentes avant le début de leur vie sexuelle. Plus de la moitié de celles-ci vivent dans les pays les plus pauvres, d'où l'importance de l'introduction de la vaccination HPV dans les PED

 

Vaccination contre les rotavirus dans les pays en développement

Les rotavirus sont les premiers agents étiologiques des diarrhées aiguës sévères chez l'enfant de moins de 5 ans. Selon l'OMS, ils provoqueraient le décès de plus de 600 000 enfants de moins de 5 ans, plus de 90% des décès survenant dans les PED. Deux vaccins vivants atténués sont sur le marché depuis 2007 : le Rotarix® et le RotaTeq®. Ils sont efficaces et bien tolérés.

De nombreuses études d'épidémiologie moléculaire se sont attachées à définir les sérotypes et/ou les génotypes des souches de rotavirus impliquées dans les infections humaines. Les sérotypes et les génotypes les plus fréquemment retrouvés sont les types G1 à G4 (95% des souches) et les types P[4] et P[8]. Cependant d'autres souches G ou P inhabituelles ont été isolées dans différentes régions du monde, en particulier dans les PED (Afrique, Inde, Bengladesh, Brésil) où elles peuvent être majoritaires. La surveillance de l'épidémiologie moléculaire des souches de rotavirus circulantes est nécessaire afin de mettre en évidence une émergence d'une nouvelle souche non présente dans la composition des vaccins actuels.

Plusieurs pays d'Amérique centrale et d'Amérique latine ont déjà inscrit la vaccination contre les rotavirus à leur calendrier vaccinal. De nouveaux vaccins sont en cours de développement , le but étant d'obtenir des vaccins inactivés pour pallier la moindre efficacité des vaccins vivants atténués dans les populations les plus défavorisées.

 

Vaccination contre la dengue

Les recherches visant à mettre au point un vaccin contre la dengue ont débuté dans les années 1990. Les études cliniques avec le vaccin candidat tétravalent le plus promoteur ont démarré dans les années 2000.  Il s'agit du vaccin tétravalent vivant atténué de Sanofi Pasteur. Lors d'une étude réalisée aux Etats-Unis, chez des adultes, l'administration de 3 doses du vaccin candidat tétravalent a induit, chez 100% des vaccinés, une réponse anticorps capable de neutraliser les quatre sérotypes du virus responsable de la dengue. Le premier essai clinique d'efficacité chez l'enfant a débuté en février 2009 en Thaïlande.

 

 

Arboviroses tropicales

 

Elles restent toujours d'actualité.

 

La fièvre jaune en est un exemple : malgré un vaccin remarquablement efficace, elle concerne plus de 200 000 personnes par an et est cause de 30 000 décès. Elle sévit surtout en Afrique équatoriale, mais l'Amérique du sud (Brésil, Argentine) compte à nouveau de nombreux cas.

 

La dengue touche 50 à 100 millions de personnes. Elle est responsable d'une lourde mortalité, surtout infantile, dans les pays du sud-est asiatique et en Amérique latine. Il n'y a actuellement à notre disposition ni vaccin ni traitement spécifique pour lutter contre les épidémies ou améliorer le pronostic des formes graves de plus en plus fréquentes.

Depuis 40 ans, l'hypothèse immunologique des anticorps facilitants est considérée comme l'explication majeure de la physiopathologie de la dengue grave. C'est la théorie de la « facilitation immunologique » : un sujet ayant été infecté par l'un des quatre sérotypes n'étant pas protégé contre les trois autres, une seconde infection hétérologue pourrait se traduire par une dengue grave (dengue avec syndrome de choc). Cette théorie a été admise par l'OMS comme une référence officielle. Elle a conduit à imposer la fabrication d'un vaccin tétravalent (cf supra) pour protéger les populations exposées. La validité de la théorie des anticorps facilitants est actuellement remise en cause ce qui ouvre la voie à la fabrication de vaccin monovalent, beaucoup plus aisés à concevoir qu'un vaccin tétravalent.

 

L'infection à virus Chikungunya a touché l'Italie du nord en 2007, ce qui a attiré l'attention sur les arboviroses d'importation. Cet épisode a confirmé une tendance probablement inéluctable, l'extension de différentes arboviroses à tous les pays où elles peuvent être transportées et trouver des vecteurs convenables.  C'st le cas de l'infection à virus West Nile qui a atteint en 1999 les Etats-Unis d'Amérique, alors que le virus West Nile était jusque là limité, au moins en apparence, à l'Ancien monde.

 

La fièvre de la Vallée du Rift affecte un large spectre d'espèces animales et l'homme. La transmission interanimale et entre l'animal et l'homme en phase épidémique est principalement directe par contact avec des matières biologiques contaminées. La transmission vectorielle par moustique jouerait plus un rôle dans le maintien d'une situation enzootique et l'initiation de vagues épizootiques et épidémiques lors de précipitations anormales. La dernière vague épidémique a touché le Kenya, la Somalie, la Tanzanie et le Soudan en 2006-2007, puis les Comores et Madagascar. A la suite d'un cas humain  évacué de Grande Comore sur Mayotte, une dizaine d'infections humaines ont été confirmées en 2007-2008 à Mayotte à partir de sérums prélevés sur des patients ayant présenté un syndrome fébrile de type dengue. Un étude sur le cheptel a montré une circulation du virus depuis 2005. La fièvre de la Vallée du Rift est une préoccupation majeure de santé publique tant chez l'homme que chez l'animal.

 

L'Encéphalite japonaise (EJ) a une incidence estimée entre 30 000 et 50 000 cas par an. Le nombre annuel des décès est estimé entre 10 000  et 15 000. La transmission s'effectue plutôt en saison des pluies. Les oiseaux migrateurs pourraient participer à l'essaimage du virus. L'intensification de la riziculture explique en partie l'augmentation actuelle des cas. Le vaccin anti-EJ ne fait pas partie des vaccins obligatoires dans la plupart des pays d'Asie. La vaccin produit au Vietnam sur cerveau murin est cependant inclus dans le PEV.

La vaccination contre l'Encéphalite Japonaise n'a pas été abordée au cours des Actualités. Mais, la mise sur le marché d'un nouveau vaccin inactivé, adsorbé, souche 14-14-2, produit sur cellules Vero, doit être mentionnée, le JEVAX® (vaccin inactivé préparé sur tissu cérébral murin) n'étant plus fabriqué. Il s'agit du vaccin IXIARO(® de Novartis vaccines. Le taux de séroconversion est  proche de 100%.

Voici l'avis du Haut Conseil de Santé Publique en date du 24 avril 2009 concernant la vaccination des voyageurs (BEH du 2 juin 2009, N°23/24) :

La vaccination contre l'EJ n'est pas recommandée systématiquement à tous les voyageurs qui se rendent dans les régions où le virus circule.

Sont concernés :

- les personnes âgées de 18 ans et plus, expatriées ou devant résider plus de 30 jours dans ces régions,

- les voyageurs âgés de 18 ans et plus se rendant dans ces régions avec une activité extérieure importante, plus particulièrement dans les zones de rizières ou de marécages, pendant la période de transmission du virus, notamment pendant la saison des pluies, quelque soit la durée du séjour. Les activités suivantes sont considérées comme à risque : dormir à la belle étoile sans moustiquaire, camping, travail à l'extérieur, cyclisme, randonnée ..., en particulier dans des zones où l'irrigation par inondation est pratiquée.

       Schéma vaccinal : deux injections à J0 et J28.

 

D'autres arboviroses sont beaucoup plus rares. Parmi les arboviroses en Asie du sud-est, à côté de la dengue et de l'encéphalite japonaise qui posent les problèmes de santé publique les plus préoccupants, il faut citer les infections à virus Kunjin ou Zika.

Le virus Kunjin a été isolé en Australie. Il est très proche du virus West Nile. Le réservoir principal est constitué par les oiseaux et l'homme n'est qu'un hôte accidentel. Ce virus a été retrouvé an Malaisie, à Bornéo, en Papouasie Nouvelle Guinée lors d'études sérologiques ou entomologiques. L'infection chez l'homme est habituellement asymptomatique.

Le virus Zika , virus africain isolé chez un singe en Ouganda, a été à l'origine de fièvres en Indonésie et a été isolé chez le moustique en Malaisie.

 

Parmi les facteurs qui peuvent permettre l'amplification locale de ces différents arbovirus, et leur éventuelle émergence, le réchauffement planétaire constitue un paramètre déterminant en favorisant entre autres la replication virale chez les vecteurs et les migrations de populations humaines et animales amenées  à fuir les zones de sécheresse. La Fièvre de la Vallée du Rift en est un exemple.

 

Référence : Médecine Tropicale, 2009, 69, 4, 319-368

 

Notes à propos du choléra et de la diarrhée des voyageurs :

- Le vaccin per os Dukoral® contre le choléra est désormais disponible en France. Deux doses à une semaine d'intervalle (adulte) entraînent une protection une semaine plus tard.

- Le vaccin oral contre le choléra WC/rBS fait produire des anticorps contre la sous-unité B du vibrion, laquelle est identique à celle d' Escherichia coli enterotoxinogène (ETEC), principal responsable de la diarrhée du voyageur. Il a  donc un effet protecteur contre la turista.