La lettre d’information du diplôme et de la capacité de médecine tropicale des pays de l’océan indien

N° 19. Mars 2010

 

 

Tableau I – Statistiques mondiales décembre 2009

 

 

Commentaires : en 1981, les premiers cas de sida ont été décrits aux Etats-Unis d’Amérique, vingt-huit ans après, la situation reste préoccupante, même si le pourcentage mondial des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) tend à se stabiliser, voire à diminuer. Le nombre de nouvelles infections a, en effet, diminué de 17% depuis 2001, en particulier en Asie de l'Est (chute de 25%), en Afrique (15%), en Asie du sud et du sud-est (10%). Le nombre de décès lié au sida a été réduit de 10% au cours des 5 dernières années.

 

Tableau II - Statistiques régionales décembre 2008

 

	PVVS (adultes et enfants)	Nouvelles Infections  (adultes et enfants)	Prévalence     adultes	Décès dus au sida (adultes et enfants)
Afrique subsaharienne	22 400 000	1 900 000	5,2%	1 400 000
Afrique du Nord et Moyen Orient	310 000	35 000	0,2%	20 000
Asie du sud et du sud-est	3 800 000	280 000	0,3%	270 000
Asie de l’Est	850 000	75 000	< 0,1%	59 000
Océanie	59 000	3 900	0,3%	2 000
Amérique latine	2 000 000	170 000	0,6%	77 000
Caraïbes	240 000	20 000	1,0%	12 000
Europe orientale et Asie centrale	1 500 000	110 000	0,7%	87 000
Europe occidentale et centrale	850 000	30 000	0,3%	13 000
Amérique du Nord	1 400 000	55 000	0,6%	25 000
Total	33 400 000	2 700 000	0,8%	2 000 000

 

Commentaires : l'Afrique subsaharienne reste la région la plus largement touchée par le VIH (prévalence : 5,2%) et représente 67% du total des PVVIH, 68% des nouvelles infections et 72% des décès dus au sida en 2008. Il existe toujours des variations importantes de prévalence du VIH, l’Afrique australe étant la partie du continent la plus touchée (ex. : 25% au Botswana). La prévalence est inférieure à 1% dans chaque pays d’Asie, sauf en Thaïlande où elle est de 1,78. Elle reste stable en Amérique latine à 0,6%.  Les Caraïbes restent la sous-région où l’on observe la prévalence la plus élevée hors d’Afrique (1,0%). L'épidémie est en expansion en Papouasie Nouvelle Guinée qui regroupe 99% des cas des îles du Pacifique

La transmission hétérosexuelle prédomine dans les régions tropicales. Le pourcentage des femmes est de 60 % en Afrique subsaharienne, ce qui explique la fréquence de la transmission de la mère à l’enfant (TME), qui représente 90% des infections à VIH chez l'enfant.

 

Le temps moyen pour que le taux des CD4 passent de 350 à 200/mm3 étant de 3 à 5 ans, période pendant laquelle débutent les infections opportunistes, il faut commencer le traitement chez les patients dès que le taux des CD4 est égal ou inférieur à 350/mm3, quels que soient les symptômes (recommandations OMS de 2009).

Cependant, l'accès aux traitements reste inférieur à la progression de l'épidémie : «à chaque fois que nous commençons à soigner 2 personnes, 5 autres sont infectées».

 

Tableau III - Couverture de la thérapie antirétrovirale en 2008

 

Région géographique	Personnes bénéficiant d’une TAR, déc. 2008	Personnes nécessitant une TAR, 2008	Couverture TAR, déc. 2008	Personnes bénéficiant d’une TAR, déc. 2007	Personnes nécessitant une TAR, déc. 2007	Couverture TAR, déc. 2007
Afrique subsaharienne	2 900 000	6 700 000	44%	2 100 000	6 400 000	33%
Amérique latine et Caraïbes	445 000	820 000	54%	390 000	770 000	50%
Asie de l’est, du sud et du sud-est	565 000	1  500 000	37%	420 000	1 500 000	29%
Europe, Asie centrale	85 000	370 000	23%	54 000	340 000	16%
Moyen-Orient, Afrique du nord	10 000	68 000	14%	7 000	63 000	11%
Total	4 000 000	9 500 000	42%	2 970 000	9 000 000	33%

 

Commentaires : le nombre de malades qui reçoivent une TAR a été multiplié par 10 en 5 ans, 42 % des personnes qui avaient besoin d’un traitement y avaient accès en 2008 (contre 33% en 2007). Mais, les associations d’ARV ne sont que virostatiques et leur maintien permanent est nécessaire pour contrôler la réplication virale. La restauration immunitaire est toujours incomplète.

L'association stavudine/lamivudine/névirapine spécialisée sous le nom de Triomune® est une combinaison fixe générique qui associe deux INTI (stavudine/lamivudine) et un INNTI névirapine) : elle favorise l'observance, mais la stavudine présente à long terme une toxicité cumulative qui n’est pas réversible (neuropathie périphérique, lipoatrophie) et ne devrait plus être considérée comme le traitement de choix en première intention.

Les recommandations 2009 de l’OMS soulignent le rôle accru du suivi biologique. Cependant, à l’exception des CD4+, les examens de laboratoire pour surveiller les effets des ARV ne sont pas indispensables et le traitement par les ARV ne doit pas être refusé si les analyses du suivi ne sont pas encore disponibles.

 

La prévention de la transmission mère-enfant (PTME) a fait l'objet de recommandations de l'OMS en novembre 2009.

 

Tableau IV - Les 2 options de la prévention de la transmission mère-enfant

 

 

Commentaires : la PTME doit commencer dès la 14^ème semaine de grossesse. L'option A basée sur la prise d'AZT par la mère et de NVP chez l'enfant est à privilégier dans les PED, du moins si le taux des CD4 chez la mère au moment du dépistage est supérieur à 350/mm³.

La TME a chuté à 0,6% dans les pays industrialisés en associant aux ARV l’interdiction d’allaiter. Mais, dans les PED, l'enfant qui n'est pas allaité est plus vulnérable à d'autres infections. Aussi, l'OMS recommande l'allaitement maternel total pendant 6 mois, sous prévention par ARV soit de l'enfant par la NVP (option A), soit de la mère par 3 ARV (option B). La TME doit chuter à moins de 5%.

 

Professeur Pierre Aubry. Texte rédigé le 26 mars 2010.