.
 
09/10/2010

La lettre d’information du diplôme et de la capacité de médecine tropicale des pays de l’océan indien.

N° 22. novembre 2010

 

Du 25 au 28 octobre 2010 s'est tenu à Saint Denis de La Réunion un séminaire de formation « Climat et Santé ». Nous avons présenté une communication intitulée « La transition épidémiologique et les îles du sud-ouest de l'océan Indien », que nous résumons ci-dessous.

 

 

La transition démographique se définit comme : « le passage d’un régime traditionnel où la fécondité et la mortalité sont élevées et s’équilibrent peu à peu à un régime où la natalité et la mortalité sont faibles et s’équilibrent également ».

La transition épidémiologique se définit comme étant « une période de baisse de la mortalité qui accompagne la transition démographique. Elle s’accompagne d’une amélioration de l’hygiène, de l’alimentation et de l’organisation des services de santé et d’une transformation des causes de décès, les maladies infectieuses disparaissant progressivement au profit des maladies chroniques dégénératives et des accidents ».

La plus connue des théories de la transition épidémiologique est celle développée en 1971 par Omran pour qui le principal moteur de la transition épidémiologique est la baisse de la mortalité infantile. Les sociétés passent successivement par trois phases : « de l'âge de la pestilence et des famines à l’âge du recul des pandémies et à l'âge des maladies de dégénérescence et des maladies de société».

Alors que les progrès sanitaires concernent l'ensemble du monde, les inégalités en matière de santé persistent. Dans les pays industrialisés, l'essentiel des progrès a été obtenu jusqu'en 1970 par la chute de la mortalité infantile due aux maladies infectieuses, grâce en particulier aux vaccinations, mais aussi aux progrès de l’hygiène et de l’alimentation. Ce progrès considérable dans l'espérance de vie fondé sur la lutte contre les maladies infectieuses a été étendu au XXe siècle au reste du monde. Le programme élargi de vaccinations a été lancé par l'OMS en 1974. Des campagnes d'éradication ciblées sur les principales endémies ont été organisées, permettant l’éradication de la variole en 1979.

Une fois, les maladies infectieuses « jugulées » dans les pays les plus avancés, les politiques de santé se sont attaquées au contrôle des maladies dites dégénératives, chroniques, comme les maladies cardio-vasculaires, les cancers, le diabète sucré. Mais la lutte contre ces maladies requiert un degré élevé de développement économique et social qui a été atteint à partir des années 1970 dans la plupart des pays du nord. A l'opposé, certains pays du sud n'ont pas connu, depuis quatre décennies, de développement socio-économique significatif. La transition épidémiologique dans les pays du sud ne sera acquise que quand ils auront vaincu les maladies infectieuses.

 

En 2010, les îles du sud-ouest de l’océan Indien (SOOI) présentent de fortes disparités au plan des indicateurs démographiques et des indicateurs de santé.

Le tableau I résume les principaux indicateurs des îles du SOOI et les compare avec ceux de la France métropolitaine.

 

Iles du sud-ouest de l'océan Indien

Superficie en km2

Population

Densité habitant/km2

Accroissement de la population (%)

Population urbaine (%)

PNB en dollars par habitant

Madagascar

587400

20187648

35

2,87

29,53

456 (212)

Maurice

2040

1268421

625

0,7

42,48

6 812 (107)

Mayotte

374

190952

510

3,1%

nc

7127 (105)

Réunion

2512

802000

319

1,4

76

26 849 (53)

Seychelles

450

85465

186

0,75

54

7 329 (104)

Union des Comores

1862

643391

436

2,57

28,08

798 (197)

France

551500

61476654

113

0,56

77,36

46 615 (26)

 

Le tableau II résume quelques indicateurs de santé dans les îles du SOOI et les compare avec ceux de la France métropolitaine.

 

Iles du sud-ouest

de l'océan Indien

Espérance de vie (ans)

Indice de fécondité

Taux brut

de natalité/1000

Taux brut de mortalité/1000

Taux brut de mortalité infantile/1000

Dépenses de santé par habitant (en $)

Madagascar

59,85

4,68

34,34

8,45

64

34

Maurice

72,43

1,65

11,03

6,4

12,96

581

Mayotte

62,54

5,5

40,95

7,7

60,76

≈ 600

Réunion

74,6

2,45

18,60

5,50

8

2150

Seychelles

73,67

1,85

16,03

6,29

15,14

812

Union des Comores

65,49

4,19

31,41

5,86

44

35

France

81,18

1,95

12,9

7,67

3,3

3554

 

D’après les indicateurs ci-dessus, seules Maurice, La Réunion et les Seychelles ont fait leur transition démographique. La mortalité infantile est proche de celle des pays du Nord à Maurice, aux Seychelles et à La Réunion, mais elle est comparable à celle des pays les moins avancés à Madagascar, dans l'Union des Comores et à Mayotte. Toutefois, Mayotte pose un problème particulier, compte tenu de son développement socio-économique accéléré, dont témoigne un PNB par habitant identique à celui des Seychelles et supérieur à celui de Maurice.

Tous les îles du SOOI ont-elles dépassé le premier stade d'Omran : l'âge de la pestilence et de la famine ?  Non, si l'on prend l'exemple de deux maladies pestilentielles par excellence la peste et le choléra. Curieusement ces deux maladies, bien implantées en Inde depuis des siècles, semblent n'avoir envahi que tardivement les îles du SOOI.

La peste se limite au point de vue géographique à Madagascar. Venue de Bombay, c'est par bateau qu'elle arriva à Tamatave en 1898 et à Majunga en 1902, puis s'étendit vers les Hautes Terres. Après un long sikence, elle a ré-émergé à Antananarivo en 1981, puis à Mahajanga en 1991. Elle persiste depuis sur les Haites Trerres et à Mahajanga. Mais, la peste a sévi dans d'autres îles du SOOI, comme à La Réunion en 1899, confondue pendant de nombreuses années  avec la lymphangite infectieuse, forme clinique de la filariose lymphatique.

Le choléra avait, dit-on, épargné les îles du SOOI jusqu'en 1975 où il a atteint les Comores. En fait, le choléra avait été introduit depuis longtemps dans les îles du SOOI, à Maurice en 1819 et à La Réunion en 1820. Mais, il est vrai qu'au cours de la 7ème pandémie, qui débute en 1961, les îles du SOOI ont été les dernières atteintes dans le monde. Madagascar a été atteint en mars 1999 sur la côte ouest à Mahajanga, puis a gagné l'ensemble de la Grande Ile de 1999 à 2001.

L'étude des maladies pestilentielles montre à l'évidence que des îles du SOOI, comme Madagascar et l'Union des Comores n'ont pas encore fait leur transition épidémiologique.

 

Parmi les autres « grandes endémies », nous citerons la lèpre et les bilharzioses et étudierons les maladies vectorielles, le paludisme, la filaruiose lymphatique et les arboviroses.

La lèpre, originaire de l'Inde, existait à La Réunion dès 1726. Elle est présente actuellement avec des taux de prévalence élevés à

 Mayotte (prévalence : 5,67/10 000), dans l'Union des Comores (2,90/10 000)  à Madagascar (1/10 000 ).

La bilharziose urinaire a été rapportée pour la première fois dans les îles du SOOI à Maurice en 1812 où les derniers cas datent de 1998. On connait l'existence des bilharzioses urinaire et intestinale à Madagascar depuis le premier quart du XXe siècle, la bilharziose urinaire étant endémique à l'Ouest du pays; la bilharziose intestinale sur  la côte Est, le Sud et les Hautes Terres.

Lorsque les premiers Européens pénétrèrent à Madagascar en 1550, les fièvres étaient au rendez-vous sur la côte ouest et la forte mortalité des équipages portugais émaille les récits de l'époque. Mais les plateaux malgaches restèrent sains jusqu'au milieu du XIXe siècle, date d'apparition de la culture inondée du riz. A l'opposé, les habitants des Mascareignes vantaient la salubrité de ces îles, où tout était éden et abondance. Cette réputation persista jusqu'à ce qu'une épidémie de paludisme, en provenance d'Inde, éclate à Maurice en 1865, puis la même année à La Réunion. A la fin du XIXe siècle, la maladie était devenue endémique dans les Mascareignes et touchait l'ensemble des rivages jusqu'à une altitude d'environ 500 mètres. Il n'y aura pas d'autre extension de cette affection, les autres îles des Mascareignes (Rodrigues, Saint-Brandon) et les Seychelles étant protégées du fait de l'absence de vecteurs.

En Grande Comores, où n'existe aucune eau de surface, la construction de grandes citernes d'eau domestique et de bassins d'ablution permettant aux vecteurs de se reproduire, une épidémie de paludisme éclata en 1924 grevée d’une forte mortalité. A Anjouan et à Mohéli, la présence de nombreux petits cours d'eau permanents et l'obstruction de leur estuaire en saison sèche entretiennent la reproduction des anophèles tout au long de l'année. Mayotte connait une transmission permanente, associée à un renforcement saisonnier pendant la saison des pluies (novembre - avril) et une répartition géographique hétérogène.

Le tableau épidémiologique du paludisme dans la région a évolué en fonction des campagnes d'éradication qui ont été menées à partir de 1949, dès la disponibilité du DDT. Le succès a été rapidement spectaculaire à Maurice et à Réunion, aboutissant à la certification par l'OMS de l'élimination du paludisme autochtone respectivement en 1973 et en 1979.

La filariose lymphatique à Wuchereria bancrofti apparaît dès les premières chroniques historiques des Mascareignes, essentiellement du fait du caractère spectaculaire des complications chroniques. Dès 1812, la présence de vers « vivants et remuants » est signalée dans les urines d'un « Malgache pissant du sang ». Mais il a fallu attendre 1873 pour qu'on reconnaisse à Paris la présence de microfilaires dans un dépôt d'urines chyleuses provenant de La Réunion

A Madagascar, la maladie a d'abord été décrite sur la côte est, avec une prévalence des microfilaires autour de 30 %, depuis le bord de la mer jusqu'à 500 m d'altitude. Il s'agit de la région ayant un faciès géo-climatique de type équatorial et qui est aussi la zone de transmission majeure du paludisme. Quelques foyers sont connus sur le sud-ouest, à climat sahélien, avec une prévalence de l'ordre de 3 %. L'archipel des Comores est connu comme un des foyers mondiaux ayant une des plus fortes prévalences. La maladie a affecté aussi Maurice et La Réunion : à Maurice, elle était connue avant 1865; à La Réunion, elle a été rapportée dès 1757. Elle a épargné Rodrigues et Saint Brandon. Elle semble avoir été anecdotique aux Seychelles.

Actuellement, une diminution de la filariose lymphatique est presque partout constatée dans les îles du SOOI. A Maurice et à La Réunion la « disparition spontanée » de la filariose lymphatique, malgré une situation vectoriellement favorable, a été signalée depuis longtemps et demeure inexpliquée. Mais, C. quinquefasciatus est peut-être un trop mauvais vecteur pour pouvoir maintenir, lorsqu'il est isolé, cette maladie et la responsabilité principale de la transmission revenait sans doute aux anophèles.

La dengue ou un syndrome « dengue-like » a été décrit à La Réunion en 1851 sous le nom de « fièvre rouge ou fièvre chinoise » . Une épidémie de dengue aurait éclaté à Maurice et à La Réunion en 1872. Cette épidémie, partie de Zanzibar en 1871, gagna Aden, Port-Saïd, Calcutta, Maurice et La Réunion. Par la suite, des épidémies de dengue ont été décrites aux Comores en 1943 et en 1948. Mais, la première épidémie de dengue « confirmée » est celle des Seychelles en 1976-1977 due au virus DEN-2, puis celle de La Réunion en 1978. Aux Seychelles, l'épidémie a sévi de décembre 1976 à septembre 1977, atteignant environ 60% de la population à Mahé. Aedes albopictus était déjà prédominant et Ae aegypti était cantonné à quelques zones de l'île Victoria. A La Réunion, la dengue a été observée début 1978. On a estimé le nombre de personnes atteintes à 160 000, soit plus de 30% de la population. La situation de la dengue dans l'océan Indien s'est amplifiée, avec une épidémie de DEN-1 qui s'est déclarée aux Seychelles en février 2004, puis à La Réunion de mars à juin 2004 : épidémie de faible ampleur avec 352 cas aux Seychelles et 228 cas à La Réunion. A cette date, Ae. albopictus est déjà très répandu sur toute la région littorale de l'île de La Réunion jusqu'à une altitude de 1000 mètres.,

Dans l'archipel des Comores, une épidémie de DEN-1 a été signalée en 1993 touchant la Grande Comores où entre 56 000 et 75 000 personnes ont été atteintes, soit un taux d'attaque d'environ 26%. Les données entomologiques ont montré la présence d'Ae. aegypti et l'absence d'Ae. albopictus. A Madagascar, aucun cas de dengue n'avait été observé avant 2006, date de sa première apparition due au virus DEN-1. La dengue est actuellement endémique dans toutes les îles de l'océan Indien. Sur ce fond d'endémie, des épidémies éclatent, comme à Mayotte en mars 2010 due au virus DEN-3.

Pour la première fois, un virus, présent sur les continents africain et asiatique, le virus Chikungunya, avec comme vecteur connu Ae. aegypti, a entraîné une épidémie dans les îles de l'océan Indien. Apparu aux Comores fin 2004, en provenance de l’île kenyane de Lamu située au-dessus de Mombasa, le virus a atteint les autres îles de l’océan Indien en 2005 : Mayotte, Maurice, La Réunion, les Seychelles, puis Madagascar en 2006. L'épidémie a touché près de 40% de la population à Mayotte et à La Réunion..

Une épidémie de Fièvre de la Vallée du Rift (FVR) a atteint l'Afrique de l'est en 2006 (Kenya, Somalie, Tanzanie, Soudan). Un enfant comorien malade depuis le mois de mai 2007 a été évacué à Mayotte où le diagnostic de FVR, a été confirmé. Puis, Madagascar a rapporté 418 cas suspects de FVR en avril 2008. Les 11 premiers cas humains de la FVR à Mayotte ont été observés entre septembre 2007 et novembre 2008. Cette première circulation autochtone du virus Chikungunya et du virus de la FVR dans les îles du SOOI illustre le risque d'introduction encouru par ces îles vis-à-vis des arbovirus circulants dans les pays côtiers d'Afrique de l'est et du sous-continent Indien.

Nous n'avons pas parlé de l'infection à VIH/Sida, car à la différence de l'Afrique subsaharienne et de l'Inde, l'épidémie de VIH/Sida n'a pas posé un problème majeur de santé publique dans les îles du SOOI. Dans la plupart des îles, seul le nombre de cas cumulés de sida a étét jusqu'ici signalé à l'OMS. A Madagascar, où le premier cas d'infection à VIH/Sida a été dépisté en 1987, la prévalence n'est pas officierllement connue. Mais à Maurice, le nombre de cas de sida a « explosé » depuis 2003, en rapport avec l'utilisation des drogues par voie intraveineuse.

 

Les maladies dégénératives, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, le diabète et les autres maladies non transmissibles, sont étudiées depuis peu dans les îles du SOOI. Elles correspondent à la troisième phase de la transition épidémiologique d'Omran. Le diabète est l'exemple de l'essor des maladies dégénératives dans les îles du SOOI. Il est responsable, ainsi que l’hypertension artérielle, de l’épidémie de maladies cardio-vasculaires et de l’insuffisance rénale. Le diabète trouve ses origines dans la modification radicale du mode de vie avec un accès plus important à la nourriture « moderne » qui se surajoute à la nourriture traditionnelle, à la forte sédentarisation et à l’accélération des rythmes de vie des populations insulaires.

A Maurice, la prévalence du diabète a connu une augmentation de l'ordre de 40% entre 1987 et 1992. Les décès dus au diabète ont augmenté de façon rapide depuis les 3 dernières décennies, passant de 2,7% en 1975 à 22,6% en 2007. C'est actuellement le principal problème de santé publique à Maurice. A La Réunion, la prévalence atteint 17,7% et jusqu'à 40,2% chez les patients âgés de 60 à 69 ans. Ces fortes prévalences s'accompagnent d'une surmortalité par diabète d'un facteur 3,3 pour les hommes et 4,6 pour les femmes Le nombre des maladies cardiovasculaires et métaboliques s'accroit également à Mayotte et a constitué la première cause d'hospitalisation dans le service de médecine entre 1999 et 2001. Leur proportion était de 10% d'hypertension artérielle, de 8% de diabète et de 3,5% d'accidents vasculaires cérébraux. Une étude récente a donné une prévalence pondérée du diabète à 10,5%, Aux Seychelles, la prévalence du diabète est passée de 3,4% chez les hommes et de 4,6% chez les femmes en 1991, à 9,6% chez les hommes et 9,2% chez les femmes en 2004. A Madagascar, on admet que 2% des Malgaches sont diabétiques . Les données concernant les Comores, font défaut.

 

En résumé, cette étude des maladies transmissibles et non transmissibles dans les îles du SOIO montre qu'il existe, à l'évidence, une divergence importante entre les différentes îles en ce qui concerne la transition épidémiologique :

 - Madagascar et les Comores, dont la situation socio-économique est défavorable, n'ont pas encore fait leur transition épidémiologique,

- Mayotte évolue vers la transition épidémiologique, en rapport avec une forte transition socio-économique, mais des maladies transmissibles, comme le choléra, la lèpre, le paludisme et plus récemment les arboviroses posent un problème de santé publique.

- Maurice , La Réunion et les Seychelles ont fait leur transition épidémiologique, mais, comme l'a montré l'épidémie de Chikungunya , ces trois îles tropicales restent soumises au risque d'émergence ou de ré-émergence des  arboviroses, tant que leur densité vectorielle restera supérieure au seuil nécessaire pour qu'une épidémie puisse se déclencher.

 

Une question pour conclure : quelle peut être l'évolution des maladies humaines dans les îles du SOOI au XXIe siècle ?

Plusieurs facteurs peuvent intervenir dans l'évolution des maladies transmissibles et non transmissibles dans les îles du SOOI en ce début du XXIe siècle. Parmi les facteurs capables d’influencer le déroulement de la transition épidémiologique, les changements climatiques et la croissance démographique sont parmi les plus importants. Mais leurs conséquences sur l'évolution des maladies restent encore difficiles

Cependant, le phénoméne El Nino; le réchauffement climatique et l'urbanisarion galopante et anarchique, les changements dans les profils pluviométriques saisonniers peuvent avoir un impact respectivement sur l'évolution du choléra, du paludisme et des arboviroses et de la FVR.

Il y a aussi le risque d'émergence d'autres maladies, en particulier d'arboviroses comme l'encéphalite japonaise avec les oiseaux migrateurs ou d'hénipaviroses comme l'infection à virus Nipah avec des chauves-souris frugivores.

Nous avons évoqué ni la fièvre jaune, ni les leishmanioses qui n'ont jamais sévi dans les iles du SOOI. Toutefois, la fièvre jaune est bien installée sur la côte orientale d'Afrique et les leishmanioses sont endémiques en Inde. Or, un véritable « corridor d'importation » est installé depuis le XVIIIe siècle entre l'Inde et les îles du SOOI avec le paludisme aux Mascareignes, la peste à Madagascar et un autre « corridor d'importation » s'est installé plus récemment de l'Afrique de l'est vers l'océan Indien  avec le Chikungunya

 

 

La lettre d’information du diplôme et de la capacité de médecine tropicale des pays de l’océan indien. N°22 –novembre 2010. Pr. Pierre Aubry, Dr. Bernard-Alex Gaüzère (rédigé le 2/12/2010)