N°
22. novembre 2010
Du 25 au 28 octobre 2010 s'est tenu à Saint Denis de La Réunion un
séminaire de formation « Climat et Santé ». Nous avons présenté une
communication intitulée « La transition épidémiologique et les îles du
sud-ouest de l'océan Indien », que nous résumons ci-dessous.
La transition démographique se
définit comme : « le passage d’un régime traditionnel où la fécondité
et la mortalité sont élevées et s’équilibrent peu à peu à un régime où la
natalité et la mortalité sont faibles et s’équilibrent également ».
La
transition épidémiologique se définit comme étant « une période de baisse
de la mortalité qui accompagne la transition démographique. Elle s’accompagne
d’une amélioration de l’hygiène, de l’alimentation et de l’organisation des
services de santé et d’une transformation des causes de décès, les maladies
infectieuses disparaissant progressivement au profit des maladies chroniques
dégénératives et des accidents ».
La
plus connue des théories de la transition épidémiologique est celle développée
en 1971 par Omran pour qui le principal moteur de la transition épidémiologique
est la baisse de la mortalité infantile. Les sociétés passent successivement
par trois phases : « de l'âge de la
pestilence et des famines à l’âge du recul des pandémies et à l'âge
des maladies de dégénérescence et des maladies de société».
Alors
que les progrès sanitaires concernent l'ensemble du monde, les inégalités en
matière de santé persistent. Dans les pays industrialisés, l'essentiel des
progrès a été obtenu jusqu'en 1970 par la chute de la mortalité infantile due
aux maladies infectieuses, grâce en particulier aux vaccinations, mais aussi
aux progrès de l’hygiène et de l’alimentation. Ce progrès considérable dans
l'espérance de vie fondé sur la lutte contre les maladies infectieuses a été
étendu au XXe siècle au reste du monde. Le programme élargi de
vaccinations a été lancé par l'OMS en 1974. Des campagnes d'éradication ciblées
sur les principales endémies ont été organisées, permettant l’éradication de la
variole en 1979.
Une
fois, les maladies infectieuses « jugulées » dans les pays les plus
avancés, les politiques de santé se sont attaquées au contrôle des maladies
dites dégénératives, chroniques, comme les maladies cardio-vasculaires, les
cancers, le diabète sucré. Mais la lutte contre ces maladies requiert un degré
élevé de développement économique et social qui a été atteint à partir des
années 1970 dans la plupart des pays du nord. A l'opposé, certains pays du sud
n'ont pas connu, depuis quatre décennies, de développement socio-économique
significatif. La transition épidémiologique dans les pays du sud ne sera
acquise que quand ils auront vaincu les maladies infectieuses.
En
2010, les îles du sud-ouest de l’océan Indien (SOOI) présentent de fortes disparités
au plan des indicateurs démographiques et des indicateurs de santé.
Le tableau I résume les principaux indicateurs des îles du
SOOI et les compare avec ceux de la
France métropolitaine.
Iles du sud-ouest de l'océan Indien
|
Superficie en km2
|
Population
|
Densité
habitant/km2
|
Accroissement
de la population (%)
|
Population
urbaine (%)
|
PNB
en dollars par habitant
|
Madagascar
|
587400
|
20187648
|
35
|
2,87
|
29,53
|
456
(212)
|
Maurice
|
2040
|
1268421
|
625
|
0,7
|
42,48
|
6
812 (107)
|
Mayotte
|
374
|
190952
|
510
|
3,1%
|
nc
|
7127
(105)
|
Réunion
|
2512
|
802000
|
319
|
1,4
|
76
|
26
849 (53)
|
Seychelles
|
450
|
85465
|
186
|
0,75
|
54
|
7
329 (104)
|
Union
des Comores
|
1862
|
643391
|
436
|
2,57
|
28,08
|
798
(197)
|
France
|
551500
|
61476654
|
113
|
0,56
|
77,36
|
46 615 (26)
|
Le tableau II résume quelques indicateurs de santé dans les
îles du SOOI et les compare avec ceux de la
France métropolitaine.
Iles
du sud-ouest
de
l'océan Indien
|
Espérance
de vie (ans)
|
Indice
de fécondité
|
Taux
brut
de
natalité/1000
|
Taux
brut de mortalité/1000
|
Taux
brut de mortalité infantile/1000
|
Dépenses
de santé par habitant (en $)
|
Madagascar
|
59,85
|
4,68
|
34,34
|
8,45
|
64
|
34
|
Maurice
|
72,43
|
1,65
|
11,03
|
6,4
|
12,96
|
581
|
Mayotte
|
62,54
|
5,5
|
40,95
|
7,7
|
60,76
|
≈
600
|
Réunion
|
74,6
|
2,45
|
18,60
|
5,50
|
8
|
2150
|
Seychelles
|
73,67
|
1,85
|
16,03
|
6,29
|
15,14
|
812
|
Union
des Comores
|
65,49
|
4,19
|
31,41
|
5,86
|
44
|
35
|
France
|
81,18
|
1,95
|
12,9
|
7,67
|
3,3
|
3554
|
D’après les indicateurs ci-dessus, seules Maurice, La
Réunion et les Seychelles ont fait leur transition démographique. La mortalité
infantile est proche de celle des pays du Nord à Maurice, aux Seychelles et à
La Réunion, mais elle est comparable à celle des pays les moins avancés à
Madagascar, dans l'Union des Comores et à Mayotte. Toutefois, Mayotte pose un
problème particulier, compte tenu de son développement socio-économique
accéléré, dont témoigne un PNB par habitant identique à celui des Seychelles et
supérieur à celui de Maurice.
Tous
les îles du SOOI ont-elles dépassé le premier stade d'Omran : l'âge de la
pestilence et de la famine ? Non, si
l'on prend l'exemple de deux maladies pestilentielles
par excellence la peste et le choléra. Curieusement
ces deux maladies, bien implantées en Inde depuis des siècles, semblent n'avoir
envahi que tardivement les îles du SOOI.
La peste se limite
au point de vue géographique à Madagascar. Venue de Bombay, c'est par bateau
qu'elle arriva à Tamatave en 1898 et à Majunga en 1902, puis s'étendit vers les
Hautes Terres. Après un long sikence, elle a ré-émergé à Antananarivo en 1981,
puis à Mahajanga en 1991. Elle persiste depuis sur les Haites Trerres et à
Mahajanga. Mais, la peste a sévi dans d'autres îles du SOOI, comme à La Réunion
en 1899, confondue pendant de nombreuses années avec la lymphangite infectieuse, forme clinique de la filariose
lymphatique.
Le choléra avait,
dit-on, épargné les îles du SOOI jusqu'en 1975 où il a atteint les Comores. En
fait, le choléra avait été introduit depuis longtemps dans les îles du SOOI, à
Maurice en 1819 et à La Réunion en 1820. Mais, il est vrai qu'au cours de la 7ème
pandémie, qui débute en 1961, les îles du SOOI ont été les dernières atteintes
dans le monde. Madagascar a été atteint en mars 1999 sur la côte ouest à
Mahajanga, puis a gagné l'ensemble de la Grande Ile de 1999 à 2001.
L'étude des maladies pestilentielles montre à l'évidence que
des îles du SOOI, comme Madagascar et l'Union des Comores n'ont pas encore fait
leur transition épidémiologique.
Parmi les autres « grandes endémies », nous citerons
la lèpre et les bilharzioses et étudierons les maladies vectorielles, le
paludisme, la filaruiose lymphatique et les arboviroses.
La lèpre, originaire
de l'Inde, existait à La Réunion dès 1726. Elle est présente actuellement avec
des taux de prévalence élevés à
Mayotte (prévalence : 5,67/10 000), dans
l'Union des Comores (2,90/10 000) à
Madagascar (1/10 000 ).
La
bilharziose urinaire a été rapportée
pour la première fois dans les îles du SOOI à Maurice en 1812 où les derniers
cas datent de 1998. On connait l'existence des bilharzioses urinaire et
intestinale à Madagascar depuis le premier quart du XXe siècle, la
bilharziose urinaire étant endémique à l'Ouest du pays; la bilharziose
intestinale sur la côte Est, le Sud et
les Hautes Terres.
Lorsque les premiers Européens pénétrèrent à Madagascar en
1550, les fièvres étaient au rendez-vous sur la côte ouest et la forte
mortalité des équipages portugais émaille les récits de l'époque. Mais les
plateaux malgaches restèrent sains jusqu'au milieu du XIXe siècle,
date d'apparition de la culture inondée du riz. A l'opposé, les habitants des
Mascareignes vantaient la salubrité de ces îles, où tout était éden et
abondance. Cette réputation persista jusqu'à ce qu'une épidémie de paludisme, en provenance d'Inde, éclate à
Maurice en 1865, puis la même année à La Réunion. A la fin du XIXe
siècle, la maladie était devenue endémique dans les Mascareignes et touchait
l'ensemble des rivages jusqu'à une altitude d'environ 500 mètres. Il n'y aura
pas d'autre extension de cette affection, les autres îles des Mascareignes
(Rodrigues, Saint-Brandon) et les Seychelles étant protégées du fait de
l'absence de vecteurs.
En Grande Comores, où n'existe aucune eau de surface, la
construction de grandes citernes d'eau domestique et de bassins d'ablution
permettant aux vecteurs de se reproduire, une épidémie de paludisme éclata en
1924 grevée d’une forte mortalité. A Anjouan et à Mohéli, la présence de
nombreux petits cours d'eau permanents et l'obstruction de leur estuaire en
saison sèche entretiennent la reproduction des anophèles tout au long de
l'année. Mayotte connait une transmission permanente, associée à un
renforcement saisonnier pendant la saison des pluies (novembre - avril) et une
répartition géographique hétérogène.
Le tableau épidémiologique du paludisme dans la région a
évolué en fonction des campagnes d'éradication qui ont été menées à partir de
1949, dès la disponibilité du DDT. Le succès a été rapidement spectaculaire à
Maurice et à Réunion, aboutissant à la certification par l'OMS de l'élimination
du paludisme autochtone respectivement en 1973 et en 1979.
La
filariose lymphatique à
Wuchereria bancrofti apparaît dès les premières chroniques historiques des
Mascareignes, essentiellement du fait du caractère spectaculaire des
complications chroniques. Dès 1812, la présence de vers « vivants et
remuants » est signalée dans les urines d'un « Malgache pissant du
sang ». Mais il a fallu attendre 1873 pour qu'on reconnaisse à Paris la
présence de microfilaires dans un dépôt d'urines chyleuses provenant de La
Réunion
A Madagascar, la maladie a d'abord été décrite sur la côte
est, avec une prévalence des microfilaires autour de 30 %, depuis le bord de la
mer jusqu'à 500 m d'altitude. Il s'agit de la région ayant un faciès géo-climatique
de type équatorial et qui est aussi la zone de transmission majeure du
paludisme. Quelques foyers sont connus sur le sud-ouest, à climat sahélien,
avec une prévalence de l'ordre de 3 %. L'archipel des Comores est connu comme
un des foyers mondiaux ayant une des plus fortes prévalences. La maladie a
affecté aussi Maurice et La Réunion : à Maurice, elle était connue avant 1865;
à La Réunion, elle a été rapportée dès 1757. Elle a épargné Rodrigues et Saint
Brandon. Elle semble avoir été anecdotique aux Seychelles.
Actuellement, une diminution de la filariose lymphatique est
presque partout constatée dans les îles du SOOI. A Maurice et à La Réunion la
« disparition spontanée » de la filariose lymphatique, malgré une
situation vectoriellement favorable, a été signalée depuis longtemps et demeure
inexpliquée. Mais, C. quinquefasciatus est peut-être un trop mauvais
vecteur pour pouvoir maintenir, lorsqu'il est isolé, cette maladie et la
responsabilité principale de la transmission revenait sans doute aux anophèles.
La dengue ou un syndrome
« dengue-like » a été décrit
à La Réunion en 1851 sous le nom de « fièvre rouge ou fièvre
chinoise » . Une épidémie de dengue aurait éclaté à Maurice et à La
Réunion en 1872. Cette épidémie, partie de Zanzibar en 1871, gagna Aden,
Port-Saïd, Calcutta, Maurice et La Réunion. Par la suite, des épidémies de
dengue ont été décrites aux Comores en 1943 et en 1948. Mais, la première
épidémie de dengue « confirmée » est celle des Seychelles en
1976-1977 due au virus DEN-2, puis celle de La Réunion en 1978. Aux Seychelles,
l'épidémie a sévi de décembre 1976 à septembre 1977, atteignant environ 60% de
la population à Mahé. Aedes albopictus était déjà prédominant et Ae
aegypti était cantonné à quelques zones de l'île Victoria. A La Réunion, la
dengue a été observée début 1978. On a estimé le nombre de personnes atteintes
à 160 000, soit plus de 30% de la population. La situation de la dengue dans
l'océan Indien s'est amplifiée, avec une épidémie de DEN-1 qui s'est déclarée
aux Seychelles en février 2004, puis à La Réunion de mars à juin 2004 :
épidémie de faible ampleur avec 352 cas aux Seychelles et 228 cas à La Réunion.
A cette date, Ae. albopictus est déjà très répandu sur toute la région
littorale de l'île de La Réunion jusqu'à une altitude de 1000 mètres.,
Dans l'archipel des Comores, une épidémie de DEN-1 a été
signalée en 1993 touchant la Grande Comores où entre 56 000 et 75 000 personnes
ont été atteintes, soit un taux d'attaque d'environ 26%. Les données
entomologiques ont montré la présence d'Ae. aegypti et l'absence d'Ae.
albopictus. A Madagascar, aucun cas de dengue n'avait été observé avant
2006, date de sa première apparition due au virus DEN-1. La dengue est
actuellement endémique dans toutes les îles de l'océan Indien. Sur ce fond
d'endémie, des épidémies éclatent, comme à Mayotte en mars 2010 due au virus
DEN-3.
Pour
la première fois, un virus, présent sur les continents africain et asiatique,
le virus Chikungunya, avec comme vecteur connu Ae. aegypti, a
entraîné une épidémie dans les îles de l'océan Indien. Apparu aux Comores fin
2004, en provenance de l’île kenyane de Lamu située au-dessus de Mombasa, le
virus a atteint les autres îles de l’océan Indien en 2005 : Mayotte,
Maurice, La Réunion, les Seychelles, puis Madagascar en 2006. L'épidémie a
touché près de 40% de la population à Mayotte et à La Réunion..
Une épidémie de Fièvre de la Vallée du Rift (FVR) a atteint
l'Afrique de l'est en 2006 (Kenya, Somalie, Tanzanie, Soudan). Un enfant
comorien malade depuis le mois de mai 2007 a été évacué à Mayotte où le
diagnostic de FVR, a été confirmé. Puis, Madagascar a rapporté 418 cas suspects
de FVR en avril 2008. Les 11 premiers cas humains de la FVR à Mayotte ont été
observés entre septembre 2007 et novembre 2008. Cette première circulation
autochtone du virus Chikungunya et du virus de la FVR dans les îles du
SOOI illustre le risque d'introduction encouru par ces îles vis-à-vis des
arbovirus circulants dans les pays côtiers d'Afrique de l'est et du
sous-continent Indien.
Nous n'avons pas
parlé de l'infection à VIH/Sida, car à la différence de l'Afrique
subsaharienne et de l'Inde, l'épidémie de VIH/Sida n'a pas posé un problème
majeur de santé publique dans les îles du SOOI. Dans la plupart des îles, seul
le nombre de cas cumulés de sida a étét jusqu'ici signalé à l'OMS. A
Madagascar, où le premier cas d'infection à VIH/Sida a été dépisté en 1987, la
prévalence n'est pas officierllement connue. Mais à Maurice, le nombre de cas
de sida a « explosé » depuis 2003, en rapport avec l'utilisation des
drogues par voie intraveineuse.
Les
maladies dégénératives, les maladies cardio-vasculaires, les cancers, le
diabète et les autres maladies non transmissibles, sont étudiées
depuis peu dans les îles du SOOI. Elles correspondent à la troisième phase de
la transition épidémiologique d'Omran. Le diabète
est l'exemple de l'essor des maladies dégénératives dans les îles du SOOI. Il est responsable, ainsi que l’hypertension artérielle, de
l’épidémie de maladies cardio-vasculaires et de l’insuffisance rénale. Le
diabète trouve ses origines dans la modification radicale du mode de vie avec
un accès plus important à la nourriture « moderne » qui se surajoute
à la nourriture traditionnelle, à la forte sédentarisation et à l’accélération
des rythmes de vie des populations insulaires.
A Maurice, la
prévalence du diabète a connu une augmentation de l'ordre de 40% entre 1987 et
1992. Les décès dus au diabète ont augmenté de façon rapide depuis les 3
dernières décennies, passant de 2,7% en 1975 à 22,6% en 2007. C'est
actuellement le principal problème de santé publique à Maurice. A La Réunion,
la prévalence atteint 17,7% et jusqu'à 40,2% chez les patients âgés de 60 à 69
ans. Ces fortes prévalences s'accompagnent d'une surmortalité par diabète d'un
facteur 3,3 pour les hommes et 4,6 pour les femmes Le nombre des maladies
cardiovasculaires et métaboliques s'accroit également à Mayotte et a constitué
la première cause d'hospitalisation dans le service de médecine entre 1999 et
2001. Leur proportion était de 10% d'hypertension artérielle, de 8% de diabète
et de 3,5% d'accidents vasculaires cérébraux. Une étude récente a donné une
prévalence pondérée du diabète à 10,5%, Aux
Seychelles, la prévalence du diabète est passée de 3,4% chez les hommes et de
4,6% chez les femmes en 1991, à 9,6% chez les hommes et 9,2% chez les femmes en
2004. A Madagascar, on admet que 2% des Malgaches sont diabétiques . Les données concernant les Comores, font défaut.
En résumé, cette étude des maladies transmissibles et non
transmissibles dans les îles du SOIO montre qu'il existe, à l'évidence, une
divergence importante entre les différentes îles en ce qui concerne la
transition épidémiologique :
- Madagascar et les Comores, dont la situation socio-économique
est défavorable, n'ont pas encore fait leur transition épidémiologique,
- Mayotte évolue vers la
transition épidémiologique, en rapport avec une forte transition
socio-économique, mais des maladies
transmissibles, comme le choléra, la lèpre, le paludisme et plus récemment les
arboviroses posent un problème de santé publique.
-
Maurice , La Réunion et les Seychelles ont fait leur transition
épidémiologique, mais, comme l'a montré l'épidémie de Chikungunya ,
ces trois îles tropicales restent soumises au risque d'émergence ou de ré-émergence
des arboviroses, tant que leur densité
vectorielle restera supérieure au seuil nécessaire pour qu'une épidémie puisse
se déclencher.
Une question
pour conclure : quelle peut être l'évolution des maladies humaines dans les
îles du SOOI au XXIe siècle ?
Plusieurs facteurs
peuvent intervenir dans l'évolution des maladies transmissibles et non
transmissibles dans les îles du SOOI en ce début du XXIe siècle. Parmi les facteurs capables d’influencer le
déroulement de la transition épidémiologique, les changements climatiques et la
croissance démographique sont parmi les plus importants. Mais leurs
conséquences sur l'évolution des maladies restent encore difficiles
Cependant, le phénoméne El
Nino; le réchauffement climatique et l'urbanisarion galopante et anarchique, les changements dans les profils pluviométriques saisonniers
peuvent avoir un impact respectivement sur l'évolution du choléra, du paludisme
et des arboviroses et de la FVR.
Il y a aussi le risque
d'émergence d'autres maladies, en particulier d'arboviroses comme l'encéphalite
japonaise avec les oiseaux migrateurs ou d'hénipaviroses comme l'infection à virus
Nipah avec des chauves-souris frugivores.
Nous avons évoqué ni
la fièvre jaune, ni les leishmanioses qui n'ont jamais sévi dans les iles du SOOI.
Toutefois, la fièvre jaune est bien installée sur la côte orientale d'Afrique
et les leishmanioses sont endémiques en Inde. Or, un véritable « corridor
d'importation » est installé depuis le XVIIIe siècle entre
l'Inde et les îles du SOOI avec le paludisme aux Mascareignes, la peste à
Madagascar et un autre « corridor d'importation » s'est installé plus
récemment de l'Afrique de l'est vers l'océan Indien avec le Chikungunya
La lettre d’information du diplôme et de la capacité de
médecine tropicale des pays de l’océan indien. N°22 –novembre 2010. Pr. Pierre
Aubry, Dr. Bernard-Alex Gaüzère (rédigé le 2/12/2010)