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MALNUTRITION PROTEINO-ENERGETIQUE

                   Malnutrition protéino-énergétique et avitaminoses

                   Actualités 2010

                                  Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 07/01/2011

 

1.       Généralités

 

1.1. La malnutrition protéino-énergétique (MPE) se rencontre en pratique dans 2 circonstances :

- la MPE aiguë, situation catastrophique qui nécessite en situation de crise une stratégie d’aide alimentaire internationale,

- la MPE chronique, insidieuse, méconnue, difficile à évaluer, mais qui est un objectif prioritaire du personnel de santé, vu le risque vital en particulier chez l’enfant de moins de 5 ans.

 

1.2. Quelques chiffres.

Le nombre de personnes sous-alimentées dans le monde est proche du milliard et la situation pourrait empirer, selon la FAO, en raison de la crise économique et financière actuelle. Plus de 40 millions de personnes supplémentaires ont rejoint en 2008 « les rangs des sous-alimentés de la planète du fait principalement de la hausse des prix des denrées alimentaires ». La quasi-totalité des personnes sous alimentées vit dans les pays en développement. Sept pays rassemblent 65% des affamés : Inde, Chine, République démocratique du Congo, Bangladesh, Indonésie, Pakistan et Ethiopie.

195 millions d'enfants sont touchés par la malnutrition. 25 000 personnes, surtout des enfants, meurent chaque jour de MPE. Sur 62 millions de personnes qui meurent en moyenne chaque année, 36 millions, soit 58% meurent directement ou indirectement des suites de carences nutritionnelles, d’infections ou de maladies dans un contexte de sous-alimentation.

Le nombre de personnes sous-alimentées a augmenté de 34 millions en Afrique subsaharienne et de 15 millions en Asie sud-est. La proportion des enfants sous-alimentés de moins de 5 ans en Asie est passée de 6 à 9%, alors que ce taux qui est de 32% en Afrique a peu évolué.

 

1.3. La physiopathologie de la MPE.

C'est le cercle vicieux du risque nutritionnel qui associe :

- une redistribution de la masse corporelle : la MPE entraîne un déficit des masses musculaires et graisseuses, une augmentation de l’eau totale et du capital sodé, une diminution du capital potassique,

- une diminution du renouvellement de la synthèse des protéines, ce qui représente une épargne de la dépense d’énergie, mais qui va avoir trois conséquences nocives : une diminution de la synthèse de l’albumine (hypoalbuminémie), une diminution de la synthèse enzymatique (malabsorption intestinale, diarrhée chronique), et une diminution du potentiel immunitaire (infections).

 

Nous étudierons : la malnutrition protéino-énergétique de l’enfant de moins de cinq ans hors situation de crise, la prise en charge de la malnutrition protéino-énergétique, quel que soit l’âge, en situation de crise et les avitaminoses, en particulier l’avitaminose A. La malnutrition chez les sujets infectés par le VIH est traitée dans le cours sur le sida tropical.

 

2. La Malnutrition protéino-énergétique de l’enfant de moins de cinq ans.

 

2.1. Rappel des besoins nutritionnels de l’enfant : ils sont quantitatifs et qualitatifs.

2.1.1. Besoins quantitatifs :

- eau : 120 ml/kg/j chez le nouveau-né, 40 à 80 ml/kg/j chez le grand enfant

- énergie : pour 1 kg de poids et par jour

- 2 premiers mois : 500 KJ ou 120 Kcal

- 5 à 8 mois : 460 KJ ou 110 Kcal

- 1 à 3 ans : 5 700 KJ ou 1 360 Kcal

- protéines : 12 % de l’équilibre énergétique. Jusqu’à 6 mois : 2, 2 g/kg/j et du 6ème mois à 3 ans : 2 g/kg/j

2.1.2. Besoins qualitatifs :

- acides aminés indispensables apportés par les protéines d’origine animale (au moins 30%) et végétale,

- sels minéraux : K, Mg, sélénium, zinc (micro nutriment essentiel),

- vitamines, en particulier vitamine A.

- fer et folates

Toutes les carences (apports protéiques, micro nutriments, ...) doivent être contrôlées pour espérer diminuer la mortalité infantile.

 

2.2. La MPE infantile aiguë de l’enfant de moins de 5 ans hors situation de crise

 

2.2.1. Le marasme

2.2.1.1. Epidémiologie : il est du à l'abandon précoce du lait maternel, remplacé par un lait trop dilué ou un recours précoce aux céréales, entraînant une insuffisance nutritionnelle globale chez l’enfant âgé en général de moins de 1 an

2.2.1.2. Clinique : c’est un déficit pondéral majeur, avec fonte graisseuse et musculaire, faciès de vieillard ; ni œdème, ni éruption, ni troubles de la pigmentation, mais alopécie ; l'appétit est conservé : enfant affamé, comportement actif ; diarrhée de la faim : petites selles liquides et vertes.

2.2.1.3. Evolution : extrême fragilité aux infections, mais réversibilité.

2.2.1.4. Critères : âge, poids, taille, périmètre brachial. L’indice P/T exprime le poids de l’enfant par rapport à la taille. Il est l’indicateur de mesure du marasme. Il s’exprime au quotidien en % de la médiane. Il est dans le marasme < 70% de la médiane. La mesure du périmètre brachial est < 110 mm.

 

2.2.2. Le kwashiorkor du sevrage

Il associe malnutrition et œdèmes (C. Williams, 1935, Ghana, maladie du sevrage)

2.2.2.1. Epidémiologie : la période de sevrage, entre 18 mois et 2 ans, avec de multiples agressions déclenchantes : les avenues du kwashiorkor (paludisme, parasitoses, rougeole, diarrhées aiguës).

2.2.2.2. Clinique

- modification du comportement : l’enfant ne joue pas, refuse la nourriture,

- déficit pondéral : la courbe de poids se casse,

- retard statural,

- troubles digestifs (anorexie, diarrhée chronique avec malabsorption et ballonnement),

- œdèmes au niveau des membres inférieurs : dos du pied, régions pré tibiales, des mains, du visage, caractéristiques du kwashiorkor,

- manifestations dermatologiques observées dans les formes complètes :

      - éruption faite de plaques rouges aux points de pression augmentant en taille et en nombre, purpuriques, brunes ou noirâtres, coalescentes, se décollant du plan de la peau réalisant des nappes pavées, en mosaïque, en peinture écaillée,

      - fragilité cutanée : fissures des plis, érosions, ulcérations, voire escarres aux zones de pression, bulles sur le scalp,

- atteinte muqueuse : stomatite anguleuse,

- altération des cheveux : troubles de la pigmentation (cheveux roux); alopécie partielle; modifications de la texture (cheveux fins, ternes, secs, moins ondulés)

- surinfections : pyogènes, candida

2.2.2.3. Evolution : mortalité si non traité > 80%, si traité : mortalité de 10 à 25%, en particulier lors de la période de rééquilibration nutritionnelle

 

2.2.3. L’association kwashiorkor - marasme : hypotrophie considérable révélée par la disparition plus ou moins complète des œdèmes. L’indice P/T est inférieur aux critères définissant le marasme.

 

En pratique hors situation de crise :

- le marasme est du à une carence d’apport globale par abandon de l’allaitement maternel,

- le kwashiorkor est du à une carence d’apport en protéines, avec baisse de l’albumine sérique (mais la présence d’œdèmes n’est peut-être pas liée à l’hypoalbuminémie), et carence spécifique en acides aminés.

 

2.3. La MPE infantile chronique : Elle représente l’atteinte nutritionnelle la plus répandue, mais aussi la plus méconnue.

2.3.1. Le dépistage de la MPE chronique est anthropométrique. Il faut la rechercher chez les enfants de poids de naissance inférieur à 2 500 g, souvent nés de mères impaludées. Le dépistage se fait dans les centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI).

2.3.2. Les critères anthropométriques : Plusieurs classifications ont été proposées :

- certaines font référence à l’âge : classification de Gomez (rapport poids - âge), de Waterlow (rapport poids – taille - âge),

- d’autres ne font pas référence à l’âge : indice P/T, mesure du périmètre brachial.

La méconnaissance en milieu rural de l’âge précis d’un enfant explique l’intérêt des classifications ne faisant pas référence à l’âge : la mesure du périmètre brachial est la mesure fondamentale pour les études de terrain. Elle est normalement supérieure à 130 mm entre 1 et 5 ans. La classification clinique simplifiée, reposant sur l’examen physique, est ici sans intérêt car elle ne dépiste que la MPE aiguë.

2.3.3. Les conséquences de la MPE chronique sont un retard de croissance, un retard pubertaire, un retard du développement psychomoteur, une extrême sensibilité aux infections et aux parasitoses.

 

2.4. Le traitement curatif de la MPE aiguë de l’enfant en milieu médical (Centre de Santé, Hôpital).

 

L’enfant dénutri présente souvent des signes de déshydratation, mais le degré de déshydratation est difficile à évaluer. La prise en charge de la malnutrition grave est basée sur l’utilisation de préparations lactées dans des Centres de Traitement Spécialisés et est réalisée en 2 phases :

2.4.1. Une phase initiale ou de rééquilibration

L’objectif sur le plan nutritionnel est de couvrir les besoins de maintenance nécessaires au maintien des fonctions vitales de l’organisme. Ces besoins, rapportés au poids corporel, sont comparables aux besoins de maintenance d’enfants normalement nourris.

Cette phase initiale comprend :

- la correction d’une éventuelle déshydratation, à conduire avec prudence. L’OMS recommande l’usage d’une solution de réadaptation adaptée, le ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), moins riche en Na et plus riche en K que les solutions de réhydratation orale (SRO). Elle est administrée à raison de 10 ml/kg/h dans les 2 premières heures, puis 5 ml/kg/h pour un total de 70 ml/kg en 12 heures. Attention : il y a risque de défaillance cardiaque si la perfusion est trop abondante.

- le traitement des infections : l’OMS recommande un traitement antibiotique systématique en début du traitement (cotrimoxazole ou mieux ampicilline injectable, puis amoxicilline par voie orale + gentamycine).

- la réalimentation : les apports énergétiques ne doivent pas être trop élevés en situation d’œdèmes, en raison du risque d’insuffisance cardiaque (niveau d’activité de la pompe Na/K paradoxalement élevé).  L’OMS recommande la formule lactée F 75 (75 Kcal/100 ml) qui, à raison de 135 ml/kg correspondant à 100 Kcal/kg, suffit à couvrir les besoins de base tant en protéines qu’en énergie, tant que les infections et les carences associées ne sont pas traitées.

Cette réalimentation est réalisée par de fréquents repas, pour éviter la survenue d’hypothermie et d’hypoglycémie. La correction des carences en vitamines et minéraux est associée : acide folique 5 mg, vitamine A 200 000UI, mélange standard de minéraux ne contenant pas à ce stade de fer.

 

2.4.2. une phase de réhabilitation nutritionnelle

Son but est l’acquisition d’un gain pondéral maximum. Il faut apporter aux enfants suffisamment de protéines, d’énergie et d’éléments minéraux pour synthétiser de nouveaux tissus et rétablir une composition corporelle normale. On administre la préparation lactée F 100 (100 Kcal/100 ml), à raison de 150 à 200 ml/kg/jour, correspondant à 150 à 200 Kcal/Kg permettant des gains de poids pouvant aller jusqu’à 20g/kg/j.

Le gain de poids obtenu est mesuré en g/kg/j et calculé selon la formule suivante :

 

( Poids observé - poids initial* x 100 ) / (Poids initial x nombre de jours de traitement)

* Le poids initial est le poids au début de la phase de réhabilitation.

 

A ce stade, la supplémentation en fer, donnée lorsque le gain de poids est bien établi > 5g/kg/j, est de 2 mg/kg/j de fer élément.

 

Tableau I. Formules recommandées par l’OMS chez l’enfant présentant une MPE aiguë: quantité pour un litre de lait reconstitué. Ces formules doivent être enrichies par un supplément en vitamines et en minéraux.

 

 

 

             Formule F 75

 

 

          Formule F 100

 

Lait écrémé en poudre (g)

Amidon de riz ou maltodextrine (g)

Sucre (g)

Huile (g)

 

             

                     25

                     60

                     60

                     20

                  

                    80

                      -

                    50

                    60

 

Chez les enfants de moins de 6 mois, la formule F100 doit être diluée pour apporter de l’eau (besoins importants en eau, risque de déshydratation).

 

2.5. La prévention de la MPE : l'alimentation de complément.

 

L'OMS et l'UNICEF recommandent l'allaitement exclusif de la naissance à l'âge de six mois. L'introduction d'une alimentation de complément est ensuite recommandée tout en continuant l'allaitement si possible jusqu'à l'âge de deux ans, et même au-delà.

La quantité d'énergie devant être apportée par l'alimentation de complément est estimée à partir des besoins en énergie de l'enfant et de la partie de ces besoins couverts par le lait maternel.

 

Tableau II. Quantité d'énergie devant être apportée par les aliments de complément pour un enfant allaité

 

Tranche d'âge (mois)

Quantité d'énergie (kcal/jour)

Nombre de repas par jour*

                6 - 8

                         200

                   2 à 3

               9 - 11

                         300

                   3 à 4

              12 - 23

                         550

                   3 à 4

 

* Au nombre indiqué de repas, il est recommandé d'ajouter 2 à 3 fois par jour un aliment à consommer tel quel, par exemple un fruit.

 

A l'âge de six mois, l'enfant a un système digestif qui a une maturité suffisante pour digérer la plupart des aliments consommés par la famille. Si les besoins en protéines sont en général couverts par les régimes donnés aux enfants, par contre les besoins en minéraux (fer, zinc, calcium) et en vitamines (vitamine A) sont insuffisants. Ces nutriments sont apportés par la viande et le poisson (fer, zinc, vitamine A), le lait (calcium), les fruits à chair orangée et certaines variétés de patates douces (vitamine A). Les aliments de complément préparés à partir d'aliments d'origine végétale (céréales, légumineuses) inhibent l'absorption de minéraux et sont à l'origine de flatulences, limitant l'acceptabilité de ces aliments par les jeunes enfants.  La couverture des besoins en acides gras essentiels peut être apportée par l'huile se soja.

Il faut donc recommander aux mères de donner à leurs enfants des aliments qui fournissent à moindre coût tous les nutriments dont ils ont besoin. C'est en pratique un problème difficile à résoudre.

A ces messages d'ordre nutritionnel, il faut associer des recommandations en matière d'hygiène lors de la manipulation des aliments destinés aux enfants : lavage des mains fréquent, séparation des aliments crus et cuits, cuisson prolongée des aliments, conservation à une température < 5°C ou > 60°C, utilisation d'une eau potable.

 

3. La prise en charge de la MPE en situation de crise

 

En situation de crise (catastrophe économique provoquée notamment par un état de guerre), la MPE connaît alors une extension considérable et apparaît à des âges inhabituels. L’aide internationale est nécessaire.

Une enquête de mortalité et une enquête nutritionnelle doivent apporter le plus rapidement possible des informations concernant la population globale et les enfants de moins de 5 ans. L’enquête de mortalité recense les décès sur le mois ou les trois mois précédents.

 

Tableau III. Les chiffres seuil de mortalité par jour 

 

                         

                        Type de population

 

                         

                        Seuil d’alerte

                         

                        Seuil d’urgence

 

Population globale

                        Enfants de moins de 5 ans

 

 

1/10 000 personnes/j

2/10 000 personnes/j

 

2/10 000 personnes/j

4/10 000 personnes/j

 

L’enquête nutritionnelle repose sur la mesure du périmètre brachial sur une population cible : les enfants de moins de 5 ans.

 

Tableau IV. Les mesures diagnostiques du périmètre brachial

 

 

Mesures du périmètre brachial

 

 

Niveau de malnutrition

 

Risques de mortalité en lien avec l’état nutritionnel

 

 

> 135 mm

> 120 mm et < à 135 mm

> 110 mm et < à 120 mm

< 110 mm*

 

Nutrition normale

Malnutrition légère

Malnutrition modérée

Malnutrition sévère

 

Non

Non

Non

Oui

 

 

Un périmètre brachial < 110 mm est jugé actuellemnt trop restrictif, générant une prise en charge tardive et doit être fixé à < 115 pour la malnutrition sévère.

 

Une prévalence seuil de 5% de malnutrition sévère existe dans de nombreux pays. Dans les situations d’urgence, des prévalences de 20% sont fréquentes. Elles déclenchent l’aide internationale.

 

Les actions à entreprendre doivent répondre à 4 objectifs :

- assurer une alimentation suffisante en quantité et en qualité à la population victime,

- traiter les patients modérément malnutris,

- traiter les patients sévèrement malnutris,

- prévenir la malnutrition en intervenant sur ses causes.

 

3.1. Assurer une alimentation suffisante en quantité et en qualité à la population victime.

La ration équilibrée et couvrant la totalité des besoins nutritionnels permet la survie de la population. La ration apporte pour tous 2100 Kcal/j avec 10 à 15% de protéines, 30 à 35% de lipides, 50 à 60% de glucides (OMS). La ration type d’une distribution générale peut comporter : sorgho (400 g), huile végétale (50g), lentilles vertes (100g).

 

3.2. Traiter les patients modérément malnutris : apporter une aide alimentaire supplémentaire, en complément de la distribution alimentaire, aux groupes vulnérables : enfants, femmes enceintes ou   allaitant,  personnes âgées, suivant des critères anthropométriques. Ces groupes sont pris en charge dans un Centre de Nutrition Supplémentaire (CNS). Ils ne sont pas encore trop malnutris et peuvent rester à domicile, mais sont suivis régulièrement au moins une fois par semaine.

 

Tableau V. Les critères d’admission et de guérison en CNS

 

 

Groupes vulnérables

 

 

Critères d’admission

 

Critères de guérison

 

Enfants modérément malnutris

 

 

 

Femmes enceintes ou allaitant

 

 

Adultes modérément malnutris

 

 

P/T compris entre 70 et 79% de la médiane ou PB compris entre 110 et 119 mm

 

Début de grossesse et d’allaitement

 

IMC* comprise entre 16 et 17

 

 

P/T > 85% de la médiane

 

 

 

Fin de grossesse et d’allaitement

 

IMC > 17,5

 

*IMC : indice de masse corporelle ou indice de Quetelet (rapport entre le poids (kg) et le carré de la taille (mètre). Chiffres normaux : entre 19 et 25 chez l’adulte.

 

Tableau VI. Traitement nutritionnel et médical en CNS 

 

                         

Types de rations

 

 

                        Traitement nutritionnel

 

                        Traitement médical

                         

Rations “sèches”

 

 

Bouillie (non enrichie en fer) :

1000 à 1500 Kcal/j par enfant

Exemple : Mélanger à sec tous les ingrédients de la ration

Corn Soya Blend: 300 g

+ Huile : 35 g

+ Sucre: 10 g

= 345 g pour 1493 Kcal/j

 

A l’admission :

Vitamine A :

100 000 UI enfant de 0 à 12 mois

200 000 UI enfant > 12 mois

Mébendazole *:

500 mg en dose unique pour les enfants > 1 an

Fer et acide folique :

6 mg/kg/j

Vaccination rougeole

                         

Rations “préparées”

 

 

Bouillie (non enrichie en fer)

500 à 750 Kcal/j par enfant

Exemple à cuisiner et à servir :

Farine de blé : 75 g

+ Huile 15 g

+ Sucre 20g

= 110 g pour 528 Kcal/j

 

 

A l’admission :

Vitamine A :

100 000 UI enfant de 0 à 12 mois

200 000 UI enfant > 12 mois

Mébendazole* :

500 mg en dose unique pour les enfants > 1an

Fer et acide folique :

6 mg/kg/j

Vaccination rougeole

 

 

*La prise de mébendazole (VERMOX®) ou d'albendazole (ZENTEL®) est justifiée en vue de réduire la charge parasitaire, en particulier des ascaris. Les helminthiases qui touchent dans certaines régions d'Afrique plus d'un enfant sur 2 est en effet responsable de retard de croissance, d'anémie et de troubles du développement cognitif.

                         

La ration supplémentaire prend en charge les besoins spécifiques des enfants modérément malnutris et apporte 500 à 750 Kcal par jour servi en 2 repas. La présence des enfants et des mères au CNS est l’occasion de développer les séances d’éducation à la santé, de nutrition, de vaccinations.

 

 3.3. Traiter les patients sévèrement malnutris.

Tous les patients, enfants et adultes, sont traités en Centre de Nutrition Thérapeutique (CNT). Les enfants sévèrement malnutris sont hospitalisés.

 

Tableau VII. Les critères d’admission et de guérison en CNT

 

                         

                        Groupes vulnérables

 

 

Critères d’admission

 

Critères de guérison

Lors de 2 pesées successives à 2 semaines d’intervalle

 

 

Enfants sévèrement malnutris

 

 

Adultes sévèrement malnutris

 

P/T < 70% de la médiane

et/ou PB < à 110 mm

et/ou œdèmes bilatéraux

 

IMC <16

et/ou œdèmes bilatéraux

et/ou incapacité à se tenir debout

 

 

P/T > 85% de la médiane et

PB > à 120 mm

et absence d’œdèmes depuis 7 jours.

 

IMC > 17,5

et absence d’œdèmes depuis 7 jours

 

La prise en charge de l’enfant se divise en 3 phases de traitement :

 

- la phase initiale (phase 1), d’une durée de 5 jours environ, est la phase où la mortalité est la plus importante. Elle a pour objectifs de normaliser le métabolisme et de traiter les infections. Entre les phases 1 et 2, une période de transition permet d’augmenter « doucement » les quantités alimentaires absorbées, en évitant de surcharger l’organisme,

 

- la phase de gain de poids (phase 2), d’une durée de 15 jours environ, vise à un gain de poids rapide,

 

- la phase dite de préparation au retour à domicile (phase 3) d’une durée de 15 jours environ, vise à réadapter l’enfant à son alimentation traditionnelle.

 

Les produits de rénutrition (F75 et F100) et de réhydratation (ReSoMal) sont spécifiquement conçus pour la prise en charge des enfants sévèrement malnutris.

 

Tableau VIII. Traitement nutritionnel et médical en CNT

 

 

Phase

 

 

                                           Traitement nutritionnel

 

Traitement médical systématique

 

1

 

Lait thérapeutique F 75 :

100 Kcal pour 130 ml par kg du patient et par jour en 8 à 12 repas par jour

Phase de transition

Lait thérapeutique F 100 :

130 Kcal pour 130 ml par Kg du patient et par jour 8 à 12 repas par jour.

 

A l’admission :

Vitamine A :

100 000 UI enfant de 0 à 12 mois

200 000 UI enfant > 1 an

Acide folique :

5mg pour tous les âges

Vaccination rougeole :

1ère injection

 

 

2

 

Lait thérapeutique F100 :

200 ml/ 200 Kcal/kg/j en 6 repas.

Bouillie non enrichie en fer (ex : Corn Soya Blend)

400 Kcal/j en 2 repas avec 12% de protéines

 

 

A l’admission : Mébendazole

2 cp x 3 jours pour les enfants de plus de un an.

 

3

 

Lait thérapeutique F 100 :

200 ml/ 200 Kcal en 4 repas

Bouillie non enrichie en fer (ex : Corn Soya Bend)

400 Kcal/j en 2 repas avec 12% de protéines

Plat familial : un repas traditionnel du pays

 

 

Fer : 2 mg/kg/j

A la sortie : vaccination rougeole :

2ème injection.

 

En règle, au bout de 3 à 4 semaines, lorsque l’indice P/T > 85 % de la médiane, l'enfant est mis à un régime normal non lacté proche de celui que l’enfant consomme à domicile.

Les repas lactés F75 et F100 ne sont utilisables que dans les Centres de Traitement Spécialisés. La phase de prise de poids durant 3 à 4 semaines, il a été proposé, pour diminuer le temps d’hospitalisation, de remplacer la formule F100 par un produit similaire : la pâte d’arachide (Plumy'nut) remplaçant une partie du lait écrémé entrant dans la composition de F100. L’emploi à domicile est possible, il n’y a pas de risque de contamination bactérienne.

 

D’autres végétaux riches en protéines peuvent prévenir et traiter les carences nutritionnelles. La spiruline, cultivée en bassin, séchée et réduite en poudre, contribue à la lutte contre la MPE en Afrique subsaharienne (Mali, Bénin, Niger, Burkina-Faso), à Madagascar, au Chili pour un faible coût. Elle est riche en vitamines A, B12, E, en minéraux (fer, calcium, magnésium) et sa teneur en protéines est 50 à 70% de sa matière sèche, 2 fois plus que le soja. De même, les feuilles de moringa contiennent des protéines, du calcium, du potassium, de la vitamine A, du fer, de la vitamine C et le fruit de baobab (le pain de singe) est riche en vitamines C, B1, B2 et en antioxydants.

 

L'utilisation de pâtes nutritives prêtes à l'emploi pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère est désormais le protocole recommandé par l'OMS, le PAM et l'UNICEF. La procédure d'accès aux brevets de la firme NUTRISET est presque gratuite, à l'intention de 22 PED, les entreprises des PED souhaitant en bénéficier ne devant uniquement reverser 1% de leur chiffre d'affaires à l'IRD.

 

3.4. Prévenir la malnutrition.

L’aide alimentaire ne doit pas s’engager sur le long terme : il y a risque de créer une dépendance. Il faut rendre leur autonomie alimentaire aux populations en développant le maraîchage et l’élevage. Ces actions sont dépendantes de la stabilité politique et du développement socio-économique.

 

4. Les avitaminoses

 

4.1. Généralités. En zone tropicale, à côté de la MPE, les déficits en micronutriments essentiels sont étroitement intriqués avec les carences nutritionnelles en énergie et en protides (MPE). Il en est ainsi, en particulier, de l’avitaminose A due à une carence en vitamine A ou rétinol.

 

4.2. Avitaminose A

4.2.1. Epidémiologie. L’avitaminose A concerne 6 à 7 millions d’enfants par an, dont 500 000 deviennent aveugles en l’absence de traitement. La carence en vitamine A est plus fréquente ente 6 et 36 mois au moment du sevrage. Les régions les plus concernées sont l’Asie depuis l’Afghanistan jusqu’aux Philippines, l’Afrique sahélienne et l’Afrique orientale, l’Amérique centrale et le Brésil. Les besoins journaliers en vitamine A sont de 1 500 UI chez l’enfant (400 µg/j). Les sources sont les produits d’origine animale et les fruits à chair orangée et certaines variétés de patates douces (carotène facilement absorbable converti en rétinol par l'organisme).

4.2.2 Clinique. L’avitaminose A entraîne une atteinte ophtalmologique. Forme initiale : héméralopie (baisse de la vision crépusculaire et nocturne), puis lésions conjonctivales ou cornéennes, accompagnées de taches de Bitot, pathognomoniques et réversibles, réalisant la xérophtalmie, précédant les lésions cornéennes irréversibles conduisant à la cécité. La conjonction d’une rougeole ou d’une MPE avec une avitaminose A entraîne une nécrose aiguë cornéenne ou kératomalacie.

Devant un cas clinique d’avitaminose A, il faut mettre en place une enquête alimentaire, complétée par l’usage de marqueur biologique (rétinol plasmatique) ou cytologique (test d’impression conjonctival) afin de mettre en œuvre dans l’immédiat des mesures curatives et préventives.

4.2.3. Traitement et prévention

Le traitement curatif de l’avitaminose A consiste en l’administration de palmitate de rétinol à tous les enfants atteints de xérophtalmie : 50 000 UI chez l’enfant de moins de 6 mois, 100 000 UI entre 6 et 12 mois, 200 000 UI au-dessus de 12 mois. Cette prise est renouvelée le lendemain et 2 à 4 semaines plus tard.

Sur le plan préventif, il faut lutter contre les conséquences du déficit vitaminique chez les enfants d’âge préscolaire : infections (fièvre éruptive, infection respiratoire), MPE, diarrhées. A côté de la morbidité d’origine infectieuse chez l’enfant : rougeole (létalité x 3), paludisme, diarrhées, infections respiratoires, il faut citer le rôle du déficit en vitamine A dans la transmission mère-enfant (TME) du VIH et  l’effet positif de la vitamine A sur le bilan du fer chez l’enfant et la  femme enceinte.

 

Tableau IX. Schéma thérapeutique utilisé dans les zones où l’avitaminose A est endémique

 

Maladie

Posologie per os

Calendrier

Rougeole < 12 mois

                > 12 mois

 100 000 UI

 200 000 UI

Dés le diagnostic et le lendemain

Dés le diagnostic et le lendemain

MPE grave

 Même dose

Dés la prise en charge et une deuxième dose si l’état s’aggrave

Diarrhée persistante

 Même dose

Une fois par épisode avec un intervalle d’un mois entre les doses

 

4.3. Les autres avitaminoses ne sont qu’évoquées, mais le risque d’épidémies d’avitaminoses (pellagre, béribéri, scorbut ou rachitisme) dans les populations exclusivement dépendantes d’aide alimentaire est réel.

 

4.3.1. Ariboflavinose (carence en vitamine B2 ou riboflavine) et Pellagre (carence en vitamine PP ou niacine).

Les vitamines sont d’origine exclusivement animales : lait, œuf, viande, poisson.  Ce sont des avitaminoses à expression cutanéo-muqueuse :

- ariboflavinose : chéilite angulaire, glossite avec dépapillation en carte de géographie, dermatite séborrhéique péri nasale, conjonctivite angulaire avec photophobie

- pellagre : photosensibilisation des parties découvertes de la peau : érythème, phlyctènes; stomatite, glossite (langue noirâtre, dépapillée); diarrhée chronique (signe de gravité), troubles du comportement : hostilité, insomnie, désorientation;

Le traitement associe riboflavine et nicotinamide et polyvitamines (carences vitaminiques multiples)

La pellagre est un des aspects de la malnutrition chez l'adulte dans les PED. Autres étiologies de la pellagre : alcoolisme chronique, malabsorption intestinale, médicaments (Isoniazide, Ethionamide, Pyrazinamide, Hydantoïne, Phénobarbital, Chloramphénicol, ...).

 

4.3.2 Béribéri (carence en vitamine B1 ou thiamine). Il s’observe chez l’enfant et chez l’adulte nourris exclusivement au riz décortiqué, et chez le nourrisson si la mère est carencée. C'est une avitaminose avec des signes cardiaques (beri-béri cardiaque : insuffisance cardiaque : myocardie, péricardite et risque de mort subite) et/ou neurologiques (béri-béri sec : polyneuropathie axonale ascendante, sensitivo-motruice, d'évolution aiguë ou sub-aiguë). Le traitement est la thiamine per os ou injectable (IM, IV) si risque vital.

Une épidémie de béribéri s’est déclarée à Mayotte en 2004 : 29 cas dont 18 décès ont été recensés chez des enfants de moins de 3 mois. La grossesse et l'allaitement augmentent les besoins en vitamine B1 et donc favorisent un déséquilibre nutritionnel sous-jacent. L'alimentation à base de riz poli, riche en hydrates de carbone, est en grande partie responsable, par carence d'apport, de cette pathologie. Le régime traditionnel des mères notamment en post-partum est particulièrement carencé en vitamine B1 (régime peu diversifié, grande consommation de riz poli). Cependant, des éléments orientent vers une prédisposition génétique.

L'hypovitaminose B1 est fréquente aux Comores. Il faut souligner la nécessité d'une prévention par une éducation alimentaire volontariste auprès des populations à risque et à la possibilité d'accès à du riz supplémenté en vitamine B1.

 

4.3.3 Scorbut (carence en vitamine C ou acide L-ascorbique). Il s’observe dans les populations carencées en légumes et fruits (populations isolées et dénutries des PED, mais aussi déshérités des grandes cités occidentales). C'est une avitaminose associant asthénie, œdèmes fugaces, arthralgies, manifestations hémorragiques (purpura, hématomes, hémorragies diverses), stomatologiques (gingivites, parodontolyses), des troubles de la peau et des phanères, des troubles cardiaques. Elle réalise chez le nourrisson la maladie de Barlow : douleurs des membres inférieurs, attitude typique en “grenouille”, gencives tuméfiées, hémorragiques. L’évolution du scorbut sans traitement est toujours mortelle. Le traitement consiste en la prise de vitamine C (300 mg à 1 g par jour) et la prévention en une nourriture riche en fruits et légumes.

Le scorbut est toujours d’actualité : il sévit par cas sporadiques dans le Sahel lorsque la saison sèche rend les légumes et les agrumes rares et par petites épidémies dans les camps de réfugiés en cas de MPE, comme en Afghanistan en 1999-2002.

 

4.3.4. Rachitisme (carence en vitamine D)

La carence en vitamine D est très répandue à tous les âges et sous toutes les latitudes. Le rachitisme commun atteint les enfants de 6 à 24 mois. La principale cause de rachitisme hypovitaminique D est la carence solaire, mais aussi la carence alimentaire en vitamine D, une partie de la vitamine D étant apportée par l’alimentation (produits laitiers, œufs, certains poissons, …). Au cours de la grossesse, notamment lors du dernier trimestre, les besoins maternels en vitamine D augmentent afin d’assurer la croissance du fœtus et la constitution de réserves en vitamine D chez le nouveau-né pour assurer son développement et son potentiel immunitaire, d’où la nécessité de supplémenter toute femme enceinte lors du troisième trimestre de la grossesse (Stérogyl ®, 400 à 1 000 UI/j)

A partir du 6ème mois, l’enfant atteint de rachitisme présente un craniotabès, un retard de la fermeture de la fontanelle antérieure, des signes thoraciques avec chapelet chondro-costal favorisant les infections pulmonaires par trouble de la ventilation (poumon rachitique), des nouures métaphysaires (poignets, chevilles), une incurvation des membres inférieurs lorsqu’il commence à marcher, une hypotonie musculaire avec cyphose dorsale et gros «ventre» flasque.

A la radiographie, on note un élargissement des métaphyses (déformation en cupule) due à des lésions des cartilages de croissance. La biologie montre une hypophosphorémie et une hypocalcémie.

Le traitement repose sur la vitamine D : 2000 à 4000 UI/j pendant 4 à 6 mois. La prévention est assurée par une supplémentation systématique pour le jeune enfant : prise de 1 000 2 000 UI/j de vitamine D jusqu'à 5 ans. A noter que les enfants «à peau foncée» vivant dans les pays tempérés sont particulièrement sujets au rachitisme.

Le rachitisme est une des causes d’handicap moteur en zone tropicale. Certains enfants bénéficient d’une prise en charge dans des centres de rééducation infantile, comme à Fianarantsoa (Madagascar.).

Si les rôles de la vitamine D dans la régulation du métabolisme phosphocalcique sont bien connus , d'autres rôles sont actuellement reconnus à la vitamine D : régulation du système rénine - angiotensine, modulation de l'immunité, régulation du cycle cellulaire et donc de la prolifération cellulaire, contrôle de certaines sécrétions hormonales, telle celle de l'insuline.

 

4.4. Il existe le plus souvent des multicarences vitaminiques dans un contexte de malnutrition protéino-énergétique, comme le montre le tableau X.

 

Tableau X- Dépistage clinique d’une carence nutritionnelle

 

Signes

Diagnostic

Modification pondérale

- insuffisance pondérale

- œdèmes; signes cutanés

 

- Marasme

- Kwashiorkor

Troubles trophiques

- cutanéo-phanériens

    - glossite, chéleite

    - desquamation, pigmentation

    - hémorragie gingivale

- oculaires

     - xérose, taches de Bitot

 

 

- Ariboflavinose

- Avitaminose PP

- Avitaminose C

 

- Avitaminose A

Ostéopathie

- nourrisson : attitude bloquée en grenouille

- enfant : cranio-tabès, tuméfactions épiphysaires, déformations

 

- Avitaminose C

 

- Rachitisme

Neuropathies complexes, troubles du comportement

- Avitaminose B1

- Avitaminose PP

- Carence en acide folique

Insuffisance cardiaque

- Avitaminose B1

Anémie + signes d'accompagnement : dysphagie, troubles phanériens, glossite, neuropathie

 - Carence en fer

- Carence en folates

Goitre hypertrophique du corps thyroïde

- Carence en iode

 

 
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