Mycoses profondes

Actualités 2010

Professeur. Pierre Aubry. Mise à jour le 07/01/2011

 

1. Généralités

Les mycoses profondes occupent une place de plus en plus importante dans la pathologie infectieuse.

On distingue :

- les mycoses profondes cosmopolites, infections opportunistes : candidoses, cryptococcoses, aspergilloses, pneumocystose,

- les mycoses profondes tropicales avec formes de dissémination (histoplasmoses, coccidioïdomycose, pararacoccidioïdomycose, blastomycose, sporotrichose, pénicilliose) ou sous-cutanées (chromomycoses, mycétomes fungiques, zygomycoses).

 

1.2. L’organisme hôte et les facteurs le modifiant

Le tableau clinique des mycoses profondes diffère selon l’immunité du sujet. Le rôle de l’immunodépression a été reconnu d’abord dans les hémopathies malignes et les transplantations d’organes, puis chez les héroïnomanes (syndrome de candidose grave en 1980-1985) et depuis 1981 dans l’infection à VIH/Sida, cause d’infections opportunistes fongiques.

 

1.3. Le diagnostic mycologique actuel

A côté du diagnostic direct classique (isolement, colorations spéciales [HES, PAS, Gomori-Grocott], culture sur milieu de Sabouraud), il faut insister sur le diagnostic indirect immunologique : recherche d’anticorps, détection d’antigènes solubles polysaccharidiques (en particulier pour les cryptococcoses) et sur le diagnostic par amplification génique.

 

1.4. Les stratégies thérapeutiques actuelles

Si l’amphotéricine B [AmB] désoxycholate reste le médicament de référence (inconvénient majeur : toxicité rénale), les azolés (kétoconazole, fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole), la terbinafine par voie orale, puis les echinocandines (caspofungine, anidulafungine, micafungine) ont modifié les indications thérapeutiques des mycoses profondes. La 5-fluorocytosine [5 FC] n’est pas utilisé en monothérapie. L’association antifongique AmB + 5 FC est synergique. Le coût élevé de l’amphotéricine B liposomiale rend ce médicament difficilement accessible aux pays pauvres et fait limiter ailleurs son utilisation aux insuffisants rénale ou aux formes cliniques mettant en jeu le pronostic vital. Cependant, la baisse récente du prix de l'amphotéricine B liposomiale, grâce à un accord entre l'OMS et la firme Gilead Sciences, devrait faciliter sa prescription. Nouvelle famille d'antifongiques systémiques, les échinocandines sont uniquement utilisables par voie intraveineuse.

 

 

2. Etude des différentes mycoses profondes ou systémiques

 

2.1. Les mycoses profondes cosmopolites opportunistes

 

2.1.1. Les candidoses profondes

2.1.1.1. Généralités

Elles sont dues à des levures. Candida albicans est la levure le plus souvent impliquée, mais les espèces non albicans sont de plus en plus souvent rapportées dans les infections disséminées. Ce sont des saprophytes de la peau et du tube digestif (Candida albicans est une levure commensale des muqueuses digestive et vaginale). Ce sont des agents opportunistes qui n’expriment leur pouvoir pathogène qu’en présence de facteurs de risque : maladies malignes, iatrogéniques, diabète, infection à VIH/Sida. Les principales portes d’entrée sont les effractions vasculaires (ex : cathéters) et le tube digestif.

2.1.1.2. Clinique

Selon la localisation, on distingue :

- candidose oro-pharyngée : muguet, perlèche,

- candidose œsophagienne : dysphagie, douleurs rétrosternales, de diagnostic endoscopique,

- candidose péritonéale : contamination à partir du tube digestif (perforation, intervention chirurgicale),

- candidose pancréatique : au cours d’une pancréatite nécrosante,

- candidose biliaire : cholécystite alithiasique, cholangite,

- candidose urinaire : candidurie (valeur si sonde urinaire ?),

- candidoses septicémiques : syndrome septique non spécifique avec manifestations cutanées (maculo-papules), oculaires (nodules rétiniens blanchâtres au fond d’œil), neurologiques (méningites), ostéoarticulaires, hépatospléniques, … chez des malades de réanimation, d’onco-hématologie (aplasies), dans les transplantations d’organes, les grands brûlés, …

- candidose oculaire après fongémie : la plupart des cas sont cliniquement asymptomatiques, d'où la nécessité d'un examen ophtalmologique après fongémie,

- aspects particuliers dans l'infection à VIH/Sida : candidoses oro-pharyngée et œsophagienne.

2.1.1.3. Diagnostic

Le diagnostic de candidose invasive est difficile. Il est basé sur :

- isolement des levures : hémocultures, l’interprétation d’une culture positive doit toujours être confrontée à la clinique et à la présence de facteurs de risques,

- examen anatomopathologique avec coloration de Gomori-Grocott,

- sérodiagnostic indirect : recherche d'anticorps anti candida. Il faut suivre la cinétique du taux des anticorps pour différencier colonisation et infection, et sérodiagnostic direct par recherche d'antigènes de type mannane, composant majeur de la paroi des candida.

- PCR

2.1.1.4. Traitement

Traitement par voie parentérale : AmB désoxycholate 0,7-1 mg/kg ou voriconazole chez les malades neutropéniques, relais par fluconazole ou voriconazole per os; fluconazole IV puis per os chez les malades non neutropéniques.

La caspofungine est le traitement de première intention dans les candidoses invasives dans les pays développés chez les patients non neutropéniques ou neutropéniques.

2.1.1.5. Prophylaxie

La prévention est indiquée chez l’adulte exposé à une neutropénie sévère et prolongée (leucémies aiguës, allogreffe de cellules souches hématopoïétiques) 

 

2.1.2. Les Cryptococcoses

2.1.2.1. Généralités

Elles sont dues à une levure encapsulée, Cryptococcus neoformans, avec 3 variétés : neoformans, grubii et gattii de répartitions géographiques différentes;:

- grubii et neoformans : cosmopolites (grubii : USA, neoformans : Europe), retrouvées dans les déjections de pigeons, les fruits, le lait ;

- gattii : régions tropicales, isolées dans les pollens d’eucalyptus, les déjections de koalas en Australie

La prévalence est élevée : 80% des sujets ont des anticorps anti-C. neoformans, en l’absence de cryptococcose.

La porte d’entrée est habituellement pulmonaire, une porte d’entrée cutanée est possible,

C'est l'infection à VIH/Sida qui est devenue le principal facteur favorisant de la cryptococcose et qui a complètement modifié l'épidémiologie de la cryptococcose dans le monde. La cryptococcose extra-pulmonaire est une infection définissant le stade sida, souvent révélateur de l'infection par le VIH. La cryptococcose est plus fréquente en Afrique centrale et orientale qu’en Afrique de l’ouest.

2.1.2.2. Clinique

L'atteinte est le plus souvent disséminée avec lésions inaugurales intéressant les méninges ou les poumons :

- méningo-encéphalite avec particularités : fièvre et signes méningés inconstants ; LCR classiquement clair, hypertendu, pauci cellulaire, lymphocytaire avec hypoglycorachie et hyperprotéinorachie, parfois normal ; voire méningite asymptomatique ;

- pulmonaire avec toux, dyspnée et à la radiographie : pneumopathie interstitielle bilatérale, mais aussi lésions nodulaires ou abcédées et pleurésies,

- autres localisations : cutanée (papules ou nodules ombiliqués aux régions découvertes), oculaire, sinusienne, médullaire, ganglionnaire, splénique, digestive, urogénitale, plus rarement osseuse ou cardiaque, localisations plus ou moins associées, réalisant la forme disséminée. 

2.1.2.2. Diagnostic

- prélèvements : LCR, mais aussi LBA, liquides de drainage (sinus), urines, sang.

- examen direct : levures sphériques de 4 à 8 µ entourées d’un halo clair (coloration à l’encre de Chine)

- détection de l’antigène soluble polysaccharidique (Ags) : agglutination de particules de latex (sérum, LCR) 

- cultures sur milieu de Sabouraud (LCR, broyats de biopsies, sang) [examen de référence]

- examen cytologique et anatomopathologique :

   - cytologie des liquides (LCR, LBA ou des ponctions (ganglions, …) : coloration à l’encre de Chine (capsule autour des levures de 4 à 8 µ de diamètre sous forme d’un halo clair) ou MGG, PAS, bleu Alcian (réaction granulomateuse avec macrophages contenant des levures encapsulées),

  - histologie des biopsies (peau, …) : granulome avec présence de levures encapsulées (coloration HES, PAS, Gomori-Grocott)

2.1.2.3. Traitement 

Protocole d'une méningo-encéphalite chez un VIH positif

- traitement d’induction : AmB désoxycholate 0,7 à 1mg/kg/j + 5 FC 100 mg/kg/j pendant 15 jours si activité clinique et biologique (LCR) ou fluconazole : 400 mg/j

- traitement de consolidation : fluconazole 400 mg x 8 à 10 semaines

- traitement d’entretien : fluconazole : 200 mg

Au traitement antifongique, il faut associer si la pression d'ouverture du LCR à la PL est supérieure à 25 cm d’eau, des ponctions lombaires évacuatrices dont le but est de ramener la pression à la normale. En cas d'échec ou si l'hypertension est majeure (plus de 40 cm H20), il faut envisager une dérivation du LCR.

La cryptococcose extra méningée isolée chez un VIH positif est traitée par le fluconazole.

      Le traitement ARV ne doit pas être débuté avant un traitement antifongique de 4 à 6 semaines et avant la négativation des cultures au contrôle. De même, il faut avoir la preuve mycologique de l'absence de cryptococcose avant de débuter un traitement par les ARV.

 

2.1.2.4. Prophylaxie secondaire 

Prophylaxie à vie en cas d’infection à VIH/Sida par fluconazole 200 mg/j (sauf si sida sous trithérapie)

                         

2.1.3. Les aspergilloses

2.1.3.1. Généralités

Les aspergilloses sont dues à des champignons filamenteux saprophytes cosmopolites du sol, opportunistes, produisant des spores, disséminées par voie aérienne et donc inhalées.

Espèces les plus fréquentes : Aspergillus fumigatus (ubiquitaire), A. flavus, le plus souvent tropical (cultures céréalières, plantations d’arachides), A. niger et A nidulans (cosmopolites) et A. terrens (régions chaudes tropicales : greniers à grains, exploitations de coton).

On note une augmentation de l’incidence depuis 20 ans en Afrique : infection à VIH/Sida (CD4 < 50 mm³), tuberculose

2.1.3.2. Clinique

Trois formes cliniques :

- aspergillose pulmonaire intra cavitaire : masse mycélienne (aspergillome) dans une cavité broncho-pulmonaire (tuberculose, abcès, bulle d’emphysème, cavité séquellaire de pneumocystose), unique ; siégeant au lobe supérieur, latente ou révélée par des hémoptysies et une image en grelot à la radiographie pulmonaire,

- aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA), résultat d’une réaction inflammatoire d’origine immunologique, et dont le traitement est basé sur les antifongiques et sur la corticothérapie par voie générale, avec le risque de complications, en particulier de tuberculose en zone d’endémie tuberculeuse,

- aspergillose pleurale toujours secondaire à une fistule bronchopleurale et dont le principal symptôme est l'hémoptysie,

- aspergillose pulmonaire invasive du malade neutropénique (chimiothérapie, greffe de moelle, sida, corticothérapie ou immunosuppresseurs au long cours, …) : fréquence des hémoptysies, lésions radiologiques nodulaires avec flou péri lésionnel en verre dépoli ; autres localisations : cérébrale, ophtalmologique, sinusienne, osseuse, endocardique  observée en particulier chez les transplantés d’organe (en particulier de moelle osseuse)  

2.1.3.3. Diagnostic 

- radiographie, scanner pulmonaire,

- LBA : examen direct (filaments mycéliens septés de 2 à 4 µm de diamètre,

- cultures sur milieu de Sabouraud, actuellement milieux gélosés au malt

-  histologie : permet le diagnostic de genres

- sérodiagnostic indirect : détection des anticorps à partir d'antigènes d'A. fumigatus (dépistage par HAI, confirmation par IEF); sérodiagnostic direct : détection d'antigènes (antigène galactomannane d'Aspergillus spp.).

- PCR

2.1.3.4. Traitement 

Traitement conventionnel : AmB désoxycholate  (1 à 1,7 mg/kg/j, dose totale : 1,5 à 4 g) ou AMB liposomiale [Ambisome®] 5 mg/kg/j pendant 2 semaines, puis 3 mg/.

Parmi les azolés, le voriconazole a montré une supériorité sur le traitement conventionnel par l'ampho B dans la prise en charge des aspergilloses invasives.

La caspofungine est recommandée en traitement de seconde intention chez les patients réfractaires ou intolérants à l'AmB, aux formulations lipidiques d'ampho B et/ou à l'itraconazole. Sa place en monothérapie en cas d'échec du voriconazole n'est pas précisée.

En cas d'aspergillome : chirurgie

                         

2.1.3.5. Prophylaxie secondaire

Si aspergillose invasive : AmB ou itraconazole.

 

2.1.4. La pneumocystose

2.1.4.1. Généralités

Pneumocystis jirovecii (anciennement P. carinii) est un champignon de la famille des Ascomycètes. La pneumocystose, qui a révélé l’infection à VIH/Sida aux USA en 1981, est une des étiologies essentielles des affections pulmonaires au cours du sida. Sa rareté, signalée dans le sida africain dès 1983, n’était qu’apparente, liée à des difficultés d’examens complémentaires (recueil du LBA, colorations spéciales).

Chez un sujet immunocompétent, P. jirovecii est rapidement détruit par les macrophages. La maladie touche donc les sujets immunodéprimés atteints d’immunodépressions congénitales ou acquises ou sous traitements immunosuppresseurs. Elle atteint les adultes VIH positifs avec moins de 200 CD4/mm³ et les enfants ayant moins de 450 CD4/mm3. La pneumocystose est fréquente chez l’enfant africain.

La transmission serait aérienne par inhalation. Les sources d’infection sont inconnues.

2.1.4.2. Clinique

La forme typique est marquée par la triade fièvre, toux sèche, dyspnée d'aggravation progressive évoluant depuis 3 semaines à 1 mois. L'auscultation est habituellement normale contrastant avec l'importance des anomalies radiologiques. L'aspect radiologique est celui d'un infiltrat interstitiel bilatéral diffus, parfois associé à des images kystiques, un aspect en rayon de miel, voire à un pneumothorax.

Les signes cliniques peuvent être plus discrets et évoluer sur plusieurs semaines ou mois. La radiographie pulmonaire peut alors être normale dans 5 à 30% des cas.

A l'opposé, les formes vues tardivement se présentent avec d'emblée une insuffisance respiratoire aiguë et un aspect radiologique de « poumons blancs ».

Les formes extra-pulmonaires sont exceptionnelles.

2.1.4.3. Diagnostic

- coloration de Gomori-Grocott du LBA : elle  montre des kystes formant des conglomérats très denses, colorés en brun ou en noir sur fond vert, de 3,5 à 5 µm de diamètre, avec une morphologie arrondie ou en cupule,

- anticorps monoclonaux spécifiques de Pneumocystis jirovecii : détectent le parasite,

- techniques de biologie moléculaire permettent de mettre en évidence le parasite dans le LBA et dans le liquide de rinçage oropharynx (LROP), ce qui évite la fibroscopie bronchique, qui peut être de réalisation difficile, en particulier chez l’enfant.

2.1.4.4. Traitement

Il fait appel au cotrimoxazole associant triméthoprime et sulfaméthoxazole, 20 mg/kg/j de TMP et 100 mg/kg/j de SMX, par voie orale ou 15 mg/kg/j de TMP et 75 mg/kg/j de SMX par voie IV, en 4 prises ou en 4 perfusions courtes pendant 21 jours. Cette thérapeutique entraîne de nombreux effets secondaires : fièvre, signes cutanés d’intolérance, agranulocytose. Ces effets secondaires sont particulièrement fréquents chez les sujets atteints de sida.

2.1.4.5. Prophylaxie

La prophylaxie primaire consiste en une prise de cotrimoxazole (160 mg de TMP et 800 mg de SMX) sous forme de Bactrim ® forte tous les jours ou trois fois par semaine, prévention de faible coût, de grande acceptabilité et d’efficacité reconnue, mais non dépourvu d’effets secondaires.

La prophylaxie secondaire peut être arrêtée chez les patients infectés par le VIH qui reçoivent un traitement ARV et dont les CD4 sont remontés et restent > 200/mm³

 

2.2. Les mycoses profondes tropicales avec formes de dissémination

 

2.2.1. Les histoplasmoses

 

Il existe deux formes d'histoplasmose :

- l'histoplasmose américaine à Histoplasma capsulatum variété capsulatum ou histoplasmose à petites formes ou maladie de Darling,

- l'histoplasmose africaine à Histoplasma capsulatum variété duboisii ou histoplasmose à grandes formes.

  

2.2.1.1. L’histoplasmose américaine (syn : histoplasmose à petites formes)

 

2.2.1.1.1. Epidémiologie

Il s’agit d’une mycose profonde cosmopolite due à un champignon dimorphique encapsulé : Histoplasma capsulatum var. capsulatum (forme levure non infectante chez l’homme infecté, forme mycélienne infectante dans le milieu extérieur et en culture).

Le champignon est sur le sol, dans les fientes d’oiseaux et le guano des chauves-souris (grottes). La contamination se fait par inhalation des spores présentes dans le sol contaminé.

Il s’agit d’une infection opportuniste au cours du sida. Les zones d’endémie sont l’Amérique du nord (centre et sud-est des USA), l’Amérique centrale et du sud, les Antilles, l’Afrique tropicale et l’Afrique du sud, l’Asie et l’Océanie (Nouvelle-Calédonie).

 

2.2.1.1.2. Clinique

On décrivait trois stades à l'histoplasmose américaine, comparant son évolution clinique à celle de la tuberculose : le stade I de primo-infection, le stade II ou de dissémination (forme disséminée par voie hématogène), le stade III ou de réinfection endogène ou exogène.

Avec les auteurs américains, on décrit actuellement, à côte de l'histoplasmose asymptomatique,   trois formes cliniques : l'histoplasmose pulmonaire aiguë et chronique et leurs complications et l'histoplasmose disséminée.

- L'histoplasmose asymptomatique est la plus fréquente : 50 à 90% des cas, découverte rétrospectivement par une IDR à l'histoplasmine (IDR-H) positive et/ou par des calcifications pulmonaires ou spléniques sur une radiographie du thorax ou de l'abdomen sans préparation.

- L'histoplasmose pulmonaire aiguë représente 60% des infections symptomatiques. Sa symptomatologie varie avec l'importance de l'exposition au champignon (faible ou fort inoculum). La radiographie thoracique montre des infiltrats nodulaires plus ou moins diffus et des adénopathies médiastinales.

- L'histoplasmose pulmonaire chronique représente 10% des infections symptomatiques. Elle se voit chez des sujets présentant une pathologie pulmonaire sous-jacente. La radiographie thoracique montre des condensations parenchymateuses excavées (forme cavitaire) avec des adénopathies médiastinales, associées ou non à une réaction pleurale.

Dans les régions où l'histoplasmose américaine est endémique, on décrit de rares complications médiastinales avec des signes de compression bronchique, œsophagienne, vasculaire.

Des manifestations cliniques inflammatoires : péricardite, syndromes rhumatologiques sont rapportés chacune dans 10% des cas. Leur évolution est favorable sous traitement anti-inflammatoire.

Il faut isoler la forme nodulaire ou pseudotumorale ou histoplasmosme (1% des formes symptomatiques) qui se voit chez le sujet apparemment sain et qui se traduit par une ou plusieurs opacités arrondies, homogènes, de 1 à 4 cm de diamètre sans adénopathie satellite. Cette forme est bien connue chez les militaires servant en Guyane française et faisant de nombreux exercices en forêt profonde. Il faut éliminer les autres étiologies des opacités rondes pulmonaire (diagnostic différentiel avec un cancer broncho-pulmonaire, une tuberculose, ...)

- L'histoplasmose disséminée est une infection opportuniste chez un sujet immunodéprimé. Chez le  sujet VIH positif, elle définit le stade sida. Le taux des CD4+ est inférieur à 100/mm3. Elle se caractérise par une atteinte marquée de l’état général, des localisations diffuses : pulmonaires (syndrome interstitiel ou reticulomicronodulaire), neurologiques (méningite), digestives (entérite ou entérocolite), hépatiques, cutanées (papules ombiliquées avec tendance à l’ulcération), muqueuses (ulcérations de la langue, du palais), une pancytopénie, une insuffisance surrénalienne. Elle réalise au cours du sida la forme septicémique polyviscérale. L’évolution spontanée est mortelle. L’histoplasmose disséminée est, avec la tuberculose et la candidose œsophagienne, l’infection opportuniste la plus fréquente au cours du sida en Guyane française

 

2.2.1.1.3. Diagnostic

Il est mycologique :

- prélèvements : recherche de champignons dans l’expectoration, le LBA, le sang, la moelle osseuse, les frottis ou les biopsies des lésions cutanées ou muqueuses, les biopsies (ganglions, foie, rate, tube digestif), liquides biologiques (LCR, urine).

- examen direct : à la coloration de Giemsa, petits éléments lévuriformes, réfringents, apparaissant limités par une pseudo capsule, intra macrophagiques, ovalaires ou ronds, de 3 à 4 µ de diamètre, 

- culture sur milieu de Sabouraud avec hotte de haute sécurité (spores) : filaments caractéristiques portant des spores ; développement lent en 10 à 30 jours.

- diagnostic anatomopathologique : cytologie (coloration de Giemsa), histologie : granulome tuberculoïde avec des levures apparaissant en noir au Gomori-Grocott chez l’immunocompétent, granulome histiocytaire riche en levures chez l’immunodéprimé.

Dans la forme disséminée, le diagnostic se fait par la mise en évidence des histoplasmes intra macrophagiques dans le sang périphérique par coloration au MGG

- sérologie : détection des anticorps utile au diagnostic, même si ces anticorps sont parfois absents chez un malade avec sida. Détection d'antigène spécifique d'H. capsulatum (sang, urines), technique la plus spécifique et très sensible, mais disponible seulement aux USA.

- identification moléculaire : PCR de grand intérêt chez les immunodéprimés

 

2.2.1.1.4. Traitement

l est basé sur l’AmB desoxycholate (0,7 à 1 mg) ou l’itraconazole (200mg, 2 fois/j). Seules les formes symptomatiques sont traitées. L'histoplasmose pulmonaire aiguë est traitée si la durée des symptômes dépasse 4 semaines par l'itraconazole ou si la symptomatologie est d'emblée sévère par l'AmB désoxycholate pendant 1 à 2 semaines, suivie de l'itraconazole pendant 12 semaines. L'histoplasmose pulmonaire chronique est traitée par l'itraconazole pendant 18 à 24 mois, vu le risque de rechute. Les complications médiastinales ne nécessitent un traitement antifongique que si les symptômes nécessitent une corticothérapie. L’histoplasmose disséminée au cours de l’infection à VIH/Sida est traitée par l'Amb desoxycholate ou l'AmB liopsomiale (formes sévères, méningite) jusqu'à amélioration clinique, puis par l'itraconazole en traitement de consolidation et en traitement d'entretien tant que les CD4+ sont < 150/mm³.

Il ne faut pas administrer un traitement par ARV avant que l'infection fongique soit contrôlée, soit après au moins 4 semaines de traitement antifongique.

 

2.2.1.2. L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboïsii (syn : histoplasmose à grandes formes, histoplasmose africaine)

 

2.2.1.2.1 Epidémiologie

C'est une maladie de l’Afrique intertropicale, du Sahara à l’Afrique du sud, rapportée à Madagascar, elle due à un champignon dimorphique Histoplama capsulatum var. duboïsii, dont l’épidémiologie reste inconnue. C'est une maladie rare : 300 cas avaient été rapportés dans la littérature en 2000. Elle reste exceptionnelle chez les patients infectés par le VIH et n’est pas considérée comme une infection opportuniste de l’infection à VIH/Sida; cependant, des cas sont actuellement rapportés : il faut donc  pratiquer une sérologie VIH devant toute suspicion d'histoplasmose africaine.

 

2.2.1.2.2. Clinique

La maladie peut être localisée ou disséminée :

- localisée à la peau (papules ombiliquées, nodules, abcès, gommes, ulcérations), aux os entraînant des lésions lytiques (vertèbres, crâne, tibia, fémur), aux ganglions (adénopathies volontiers fistulisées), ces trois localisations pouvant être associées chez le même malade,

- disséminée avec, associées aux localisations cutanée, osseuse et ganglionnaire, des atteintes viscérales, pulmonaire, digestive (atteinte de la langue, de l'intestin grêle), hépatosplénique, chez des sujets VIH négatifs ou sur un terrain d’immunodépression, évoluant spontanément vers la mort

 

2.2.1.2.3. Diagnostic

Les prélèvements examinés sont essentiellement des biopsies cutanées, ganglionnaires, osseuses et de ponctions d'abcès.

L'examen direct est primordial. Il montre des levures de grande taille, intracellulaires, de 8 à 15 µ de diamètre, avec une paroi épaisse et très réfringente (aspect pseudo encapsulé en verre de montre), Cet aspect est retrouvé dans les cultures avec l'association de levures ovalaires en citron de grande taille (8 à 15 µ), qui sont les plus nombreuses et de formes plus petites (de 2 à 5 µ).

L'aspect histologique est identique.

 

2.2.1.2.4. Traitement.

Il est basé sur l'AmB desoxycholate et l’itraconazole. Le traitement d'attaque est de quatre semaines suivi d'un traitement d'entretien.

La terbinafine a été utilisée avec succès dans de rares observations. 

L'exérèse chirurgicale des lésions est parfois nécessaire, car le processus nécrotique peut conduire à la formation d'abcès ou de fongosités rendant le traitement médical seul inefficace.

Les récidives tardives ne sont pas rares, nécessitant une surveillance prolongée après la fin du traitement.

 

2.2.2. La coccioïdomycose ou maladie de Pasadas et Wernicke

 

Elle est due à un champignon dimorphique, Coccidioïdes immitis, présent dans le sol des régions chaudes, sèches, désertiques et semi-désertiques du continent américain (atmosphère poussiéreuse et vents de sable).

Elle pose un problème de santé publique dans certains états des USA où l’on dénombre 100 000 nouveaux cas par an. C’est une infection opportuniste du sida : jusqu’à 10% des séropositifs peuvent développer, en zone d’endémie, une coccioïdomycose aiguë.

La contamination se fait par inhalation.

La maladie évolue sous 2 formes :

- primaire, inapparente dans 60% des cas (IDR positive) ou syndrome grippal (40%) ou atteinte pulmonaire (nodule),

- disséminée : pulmonaire (miliaire), méningée, cutanée et sous cutanée avec lésions fistulisées, chez les sujets immunodéprimés, les femmes enceintes, certains groupes ethniques (noirs, indiens).

Le diagnostic est mycologique : prélèvements : LBA, pus, sang, biopsies cutanées ; colorations : PAS, HES, Gomori-Grocott et sérologique (électrosynérèse).

Le traitement est basé sur l‘itraconazole.

  

2.2.3. La paracoccioïdomycose (ou blastomycose sud-américaine)

 

Elle est due à un champignon dimorphique Paracoccidioides brazilensis. C’est une maladie du continent américain (Amérique centrale et du sud, à l’exception du Chili), touchant en particulier les zones forestières et humides du Brésil et les zones productrices de café. Le champignon vit dans le sol et la contamination se fait le plus souvent par voie aérienne. C’est une infection opportuniste du sida (Brésil). La maladie peut être asymptomatique.

Elle peut présenter 2 formes cliniques :

- une forme chronique : atteinte pulmonaire avec toux, grandes opacités à la radiographie, cutanée et buccale, la plus courante,

- une forme aiguë, mortelle dans 3 à 5% des cas, avec atteinte de la peau (papulopustules, lésions nodulaires végétantes, placards infiltrés), atteinte muqueuse (bouche, amygdales, larynx, conjonctive, nez, anus), atteinte multiviscérale : ganglions, rate, foie, intestin, surrénales, cœur, os, appareil génito-urinaire, méninges.

Le diagnostic différentiel se pose avec la tuberculose, mais l'association para-cocciodomycose/tuberculose est fréquente (15à 20% des cas).en zone d'endémie.

Le diagnostic de certitude est mycologique :

- prélèvement : peau, muqueuses, expectoration, biopsies.

- examen direct : levures arrondies de 2 à 10 µ (peuvent atteindre 50 µ)

- culture sur milieu de Sabouraud.

Le traitement est basé sur l'ampho B et les dérivés azolés (itraconazole, prescrit pendant au moins un an).

 

2.2.4. La blastomycose (ou blastomycose nord américaine ou maladie de Gilchrist)

 

Elle est due à un champignon dimorphique, Blastomyces dermatitidis. Elle est endémique en Amérique (USA, Canada, Mexique), sporadique en Afrique du nord, en Afrique centrale et australe (Zimbabwe), en Inde, au Moyen-Orient.

Le champignon se trouve dans le sol et la contamination se fait par inhalation, mais aussi par inoculation cutanée, les animaux pouvant être atteints (chiens, chats, …) et transmettre la maladie (morsure, piqûre, égratignure).

En Amérique du nord, l’atteinte pulmonaire secondaire à l’inhalation est la forme la plus fréquente. En Afrique, l’atteinte osseuse est prédominante. L’atteinte cutanée isolée est exceptionnelle.

L’atteinte disséminée fait la gravité de la maladie (dissémination hématogène) avec chez l’immunodéprimé une grande fréquence des miliaires aiguës pulmonaires, d’atteintes multiviscèrales et du système nerveux central.

Le diagnostic est mycologique :

- prélèvement : pus prélevé au niveau des lésions, LBA,

- examen direct : levure ovoïde ou sphérique de 8 à 15 µ, avec paroi épaisse et réfringente, pouvant donner une image de double contour,

- culture sur gélose de Sabouraud ou gélose au sang

- histologie : granulome sans caséum, levures de grande taille, soit extracellulaire, soit à l’intérieur des macrophages.

Le traitement est l’AmB ou l’itraconazole.

 

2.2.5. La sporotrichose

 

Elle est due à un champignon dimorphique, Sporothrix schenckii, parasite des végétaux et des bois. La contamination résulte généralement d’un traumatisme par du bois ou des végétaux infestés, plus rarement d’une griffure d’animal ou même d’une piqûre d’arthropode, ce qui explique la localisation fréquente aux membres supérieurs et aux parties découvertes.

Elle existe en Amérique centrale et du sud, en Afrique du sud, au Soudan, en Inde, en Nouvelle-Calédonie, au nord de l’Australie. Onze cas ont été rapportés à Madagascar (2001-2003), où la maladie avait été décrite de 1909 à 1923 et oubliée.

Après une incubation variable de quelques jours à trois semaines, elle débute par un nodule au point d’inoculation, le chancre sporotrichosique, dur, indolore, suivi d’une lymphangite gommeuse très caractéristique : le complexe cutanéo-lymphatique.

Une atteinte multiviscérale peut se voir en cas d’immunodépression, et notamment en cas de sida : articulations, os, poumon, système nerveux, atteinte oculaire ou viscérale (dissémination hématogène).

Le diagnostic est mycologique :

- prélèvement : pus des lésions, squames, croûtes, ponctions, biopsies

- examen direct, après coloration de Gram ou au MGG : forme levure appelée «corps en cigare» ou en «navette».

- culture sur milieu de Sabouraud à 27°C ou sur gélose au sang à 37°C,

- examen histologique : à la coloration à l’HES : corps astéroïde caractéristique.

Le traitement est l’itraconazole, 200 mg/j pendant 6 mois, mais on souligne l’intérêt de la terbunafine 500 mg/j dans les formes cutanées et de l’AmB dans les formes disséminées.

 

2.2.6. La pénicilliose

Elle est due à un champignon dimorphique Penicillium marneffei. Décrite au Vietnam en 1956, la pénicilliose a émergé depuis 1988 en Asie du sud-est avec le sida. C’est en Thaïlande, la troisième IO après la tuberculose extra-pulmonaire et la cryptococcose neuroméningée.

Le champignon a été isolé du sol, de terriers de rongeurs et de rats de bambou. La contamination est aérienne, avec dissémination hématogène.

La clinique se caractérise par une atteinte de l’état général, des lésions cutanées (papules à centre nécrotique et ombiliqué de la face, du tronc, des membres inférieurs), des lésions réticulo-nodulaires diffuses à la radiographie pulmonaire, des manifestations systémiques : hépato-splénomégalie, adénopathies.

Le diagnostic est mycologique : formes levures intracellulaires sur frottis, culture (sang, MO)

Le traitement fait appel à l’AmB, puis à l’itraconazole en relais

La prophylaxie est à vie chez le sidéen, non traité par ARV, par itraconazole.

 

3. Les mycoses profondes sous-cutanées

 

3.1. La chromoblastomycose ou chromomycose

C'est une mycose profonde cosmopolite, connue dans toute l’Amérique latine (Venezuela, Brésil), l’Afrique noire (Gabon), le Japon et surtout à Madagascar.

Il y a 5 espèces de champignons responsables, regroupés en quatre genres. Madagascar représente l’un des principaux foyers mondiaux de chromoblastomycose, avec deux écosystèmes géographiques différents :

- au nord et à l’est, l’espèce en cause est Fonsecaea pedrosoi et la maladie est associée à la déforestation, avec une prévalence de 1/ 4.000,

- au sud et au sud ouest (climat semi-désertique), l’espèce en cause est Cladophialophora carrionii lié aux épineux et au sisal, avec une prévalence de 1/ 2.500 à 1/ 3.000.

Des cas sporadiques de chromoblastomycose ont été signalés à l’Ile de la Réunion (du à la coupure d’une plante Achrantes espera ou Zerbe jeune), aux Comores, à Mayotte, dans l’île tanzanienne de Pemba et à Djibouti. Il s’agit toujours d’infections à F. pedrosoi.

Les champignons sont des filaments qui parasitent les végétaux (bois, épineux, sisal, cactus,...) et la contamination se fait par piqûres, essentiellement au niveau des pieds et des jambes (trois quart des cas), dues à la marche pieds nus.

C’est donc généralement après un traumatisme avec des végétaux ou des débris de bois, qu’apparaissent progressivement des placards hyperkératosiques verruqueux d’aspect tumoral en « chou-fleur », des nodules ou des plaques d’aspect cicatriciel. Des lésions satellites peuvent survenir par auto inoculation. Si la dissémination lymphatique (adénopathie, éléphantiasis) ou par contiguïté (musculaire, articulaire ou osseuse) ou encore par voie hématogène (atteinte viscérale habituellement mortelle) est possible, elle reste rare.

La surinfection bactérienne est fréquente. L’évolution carcinomateuse de type épidermoïde est décrite à fortiori sur les zones exposées au soleil ou aux traumatismes. L’histologie est par conséquent toujours souhaitable.

Le diagnostic repose sur :

- prélèvement : croûtes, squames, pus, lésions suintantes

- examen direct : présence de corps oedématiés, corpuscules bruns, sphériques, à paroi épaisse, de 5 à 12 µ de diamètre isolés ou en chaînettes, leur présence permet le diagnostic,

- culture sur milieu de Sabouraud : l’aspect des colonies ne permet pas de différencier les agents causaux,

- examen histologique : mise en évidence de cellules fumagoïdes (sclerotic cells) spécifiques au sein d’un granulome.

Le traitement est la terbinafine 500 mg/j, voire 1g/j (traitement de référence en 2003) pendant plus de un an. L’itraconazole 200 à 400 mg/j, souvent associé au 5 FC 100 à 200 mg/j, est une alternative. Il faut plusieurs mois de traitement pour affirmer la guérison.

La destruction de la forêt primaire (75%) est la cause essentielle de la haute prévalence de la chromobastomycose à Madagascar.

 

3.2. Les mycétomes fongiques

 

Dans la zone sud et sud ouest de Madagascar où sévit la chromoblastomycose à C. carrionii, on trouve des mycétomes à Madurella mycetomatis, mycose des zones tropicales sèches (Asie, Amérique [Mexique], Afrique sahélienne, Inde, Madagascar), en rapport avec la climatologie : pluviométrie annuelle de 50 à 800 mm, longue saison sèche. Un cas de mycétome à Exophiala janselmei a été rapporté à Mayotte, découverte originale à la fois par la situation géographique et les conditions climatiques de Mayotte.

Les champignons, Madurella mycetomatis est le plus fréquemment rencontré, vivent sur le sol et les végétaux et l’inoculation se fait par effraction, en particulier au niveau des membres inférieurs (Pied de Madura) chez les cultivateurs, les éleveurs. Ce sont des mycoses de l’homme de 20 à 40 ans (80% des cas)..

Les mycétomes fongiques sont des tuméfactions sous-cutanées d’évolution chronique, fistulisées. Les fistules émettent du « pus » contenant des grains noirs ou blancs parfois visibles à l’œil nu. L’émission de « pus » est intermittente. Les mycétomes fongiques extra-podaux, même fistulisés, ont des aspects cliniques moins évocateurs que ceux des pieds. L’échographie montre des cavités uniques ou multiples à parois épaisses sans renforcement acoustique, les grains produisant des échos réflectifs.

Il faut différencier les mycétomes fongiques des actinomycétomes, le traitement et le pronostic étant différents. Les actinomycétomes, dus à des bactéries, réalisent des placards truffés d’innombrables fistules, donnant des grains blancs, jaunes ou rouges. Le traitement fait appel au sulfaméthoxazole-triméthoprime.

Les mycétomes fongiques à grains noirs facilement visibles, nombreux, «pointant leur nez par l’orifice des fistules» sont facilement reconnus, les grains noirs étant spécifiques aux mycétomes fongiques.

Le diagnostic des mycétomes fongiques est clinique et mycologique : mise en évidence des grains noirs (Madurella mycetomatis) ou blancs (Pseudollescheria boydii), par l’examen direct [filaments], la  culture sur milieu de Sabouraud, l’anatomie pathologique.

Un bilan d’extension doit rechercher une atteinte ganglionnaire et osseuse. Les radiographies osseuses montrent des lésions destructrices (aspect géodique confluent et ostéosclérose réactionnelle). L’échographie et le scanner précisent l’extension. 

Le traitement est médicochirurgical : antifongique (kétaconazole ou itraconazole), suivi d'une chirurgie d’exérèse qui doit être la plus complète possible.

 

3.3. Les zygomycoses

 

3.3.1. Classification : les zygomycoses comprennent

3.3.1.1 L’entomophtoromycose à Conidiobolus coronatus (syn : conidiobolomycose), mycose des régions tropicales, dont Madagascar et Mayotte.

Elle est due à un champignon saprophyte du sol, retrouvé dans l’humus et le terreau (maladie du «fumier») et la contamination se fait par inhalation de spores aérosolisées qui ensemencent les cavités sinusiennes.

Elle entraîne une atteinte sous-cutanée de la face et de la région naso-sinusienne : éléphantiasis du nez et de la lèvre supérieure réalisant le «museau d’hippopotame».

3.3.1.2. La basidiolobomycose à Basidiobolus ranarum, mycose d’Afrique noire, d’Inde, d’Extrême-Orient, d’Amérique latine, du sud des USA.

La contamination se fait par contact cutané direct avec le sol.

Elle se traduit typiquement par une tuméfaction dermo-épidermique extensive, froide et indolore, de consistance cartonnée, siégeant notamment aux régions scapulo-humérales ou coxo-fémorales.

3.3.1.3. La rhinosporidiose due à Rhinosporidium seeberi. Elle est connue en Inde, au Sri Lanka, en Asie. La contamination se fait à partir d’une eau douce stagnante.

C’est classiquement une atteinte de la muqueuse nasale (lésion polypoïde) ou des conduits auditifs. Elle est rare en Afrique : une atteinte conjonctivale a été rapportée en 1999 au Burkina-Faso et une atteinte endonasale en 2002 au Congo.

3.3.1.4. La lobomycose (syn : blastomycose cheloïdienne) est strictement américaine (zones forestières du Brésil, Guyane, Amérique centrale, Caraïbes). C’est une affection cutanée, chronique, indolente, qui simule une chéloïde. L’infection se fait par griffures (végétaux) ou piqûres (arthropodes).

3.3.1.5. La mucormycose, due à Rhizopus oryzae, est une infection cosmopolite, présente dans les pays tropicaux. Rhizopus orizae est isolé du sol, des fruits légumes et céréales (riz). Elle atteint le massif rhino-orbitaire avec risque d’extension cérébrale. Elle entraîne une forte mortalité chez les immunodéprimés et les diabétiques mal équilibrés.

 

3.3.2. Diagnostic

Prélèvement : biopsies cutanées. La lésion histologique est celle d’un granulome inflammatoire, centré sur les filaments mycéliens (Basidobolus ranarium).

Le diagnostic de la rhinosporidiose est basé sur la mise en évidence de sphérules ou sporanges de 10 à 500 µm de diamètre, à paroi épaisse, contenant des endospores de 6 à 9 µm de diamètre.

 

3.3.3. Traitement 

Il est médical : Ampho B, imidazolés (kétoconazole, itraconazole, voroconazole, posaconazole). L’AmBisome® doit être prescrit à forte posologie (10 mg/kg pendant 15 jours) avec une chirurgie précoce. Le posaconazole peut être utilisé en relais de l'AmphoB (800 mg/j).