La tuberculose à l’heure du sida

Actualités 2008

Professeur Pierre Aubry. Mise à jour le 13/12/2008

 

 

1.       Généralités

 

La tuberculose est une maladie contagieuse, endémo-épidémique, à transmission essentiellement interhumaine due au complexe MT (Mycobacterium tuberculosis) incluant MTH (Mycobacterium tuberculosis hominis), Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum. L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des localisations et représente la source habituelle de transmission.

La tuberculose est un fléau mondial en progression. Pourtant, à partir de 1952, avec l’apparition d’une chimiothérapie efficace, le déclin de la tuberculose était réel. Dans les pays industrialisés, le risque d’infection déclinait de 10 à 15% et le seuil d’éradication était fixé à 2015-2030. Dans les pays en développement, le taux de déclin était de 5 à 10% en Amérique latine, dans les Caraïbes et en Afrique du nord. Il était au maximum de 3% en Afrique sub-saharienne et en Asie du sud-est, du même ordre que le taux de croissance démographique.

On a assisté, dès 1986, à une recrudescence de la tuberculose dans le monde. C’est aux Etats-Unis que l’augmentation du nombre de cas fut d’abord signalée (3% en 1986, 6% en 1990) et le rôle de l’infection à VIH paraît très vraisemblable dans cette résurgence. En Afrique Noire et en Asie du sud-est, l’importance de l’endémie tuberculeuse et la prévalence élevée de l’infection à VIH ont rendu cette situation plus fréquente qu’ailleurs.

Un exemple : en République centrafricaine, la prévalence de l’infection par le VIH qui était estimée à 32% en 1988 et à 62% en 1994 est de 82% en 1998 chez les patients tuberculeux hospitalisés à Bangui.

 

Tableau I. Taux de séropositivité du VIH chez les tuberculeux hospitalisés en Afrique subsaharienne.

 

 

On voit que les premières études menées dès 1985 en Afrique centrale et de l’est indiquaient un taux de co-infection VIH-tuberculose égal ou supérieur à 30%. Le taux de co-infection en Côte d’Ivoire est plus proche de ceux des pays d’Afrique centrale que de ceux des pays d’Afrique de l’ouest, ce qu’explique la forte séro-prévalence du VIH en Côte d’Ivoire.

L’infection à VIH a donc entraîné une résurgence de la tuberculose dans le monde, en particulier en Afrique subsaharienne et en Asie du sud-est, continents où l’endémie tuberculeuse était encore importante en 1981.

 

2.       Epidémiologie

 

L’OMS estime qu’il y avait en 2002, 2 milliards de sujets infectés dans le monde, 8 800 000 de nouveaux cas , 4 000 000 de cas de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive et plus de 1 800 000 décès par an.

 

Tableau II. La tuberculose dans le monde en 2002 (estimation OMS)

 

 

L’Afrique subsaharienne qui représente en 2002 11% de la population mondiale a notifié cette même année 24% des cas de tuberculose toutes formes et 26% des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse. L’incidence estimée de la tuberculose contagieuse est de 62,6 pour 100 000 habitants en moyenne mondiale; en Afrique subsaharienne, elle atteint 149/100 000 (77/100 000 à Madagascar). La tuberculose ne cesse de progresser dans le monde. Cette progression intéresse aussi les pays tempérés en milieu pauvre : 66/100 000 en Angleterre dans la population migrante, alors qu'elle est de 15/100 000 dans la population générale.

 

Tableau III. Dépistage des tuberculoses pulmonaires à frottis positifs, OMS, rapport 2004

 

 

Les raisons de la persistance de la tuberculose dans le monde et en Afrique sont :

- la pauvreté : 95% des tuberculeux vivent dans les pays pauvres,

- l’accroissement démographique : plus de 6 milliards en 2000, 7,9 milliards prévus en 2025,

  et les migrations humaines,

- l’épidémie de VIH/SIDA : la proportion de tuberculeux coinfectés par le VIH est en 2002 de 10%

  dans le monde, de 30% en Afrique subsaharienne.

Il y a une grande inégalité des situations épidémiques dans le monde. On distingue :

- des pays à basse prévalence où l’objectif est l’élimination de la tuberculose, malgré un réveil épidémiologique actuel,

- des pays à haute prévalence (regroupant la plupart des PED) où l’objectif est de maîtriser la maladie.

 

La tuberculose se propage par voie aérienne, la contamination étant interhumaine, à partir des  gouttelettes de sécrétions respiratoires aérosolisées. En l’absence de traitement, une personne atteinte de tuberculose évolutive peut en infecter en moyenne 10 à 15 autres en l’espace d’une année.

 

3. Infection tuberculeuse et tuberculose maladie

 

L’infection tuberculeuse résulte de la première pénétration de MT dans un organisme indemne de tout contact antérieur. Elle expose au risque ultérieur de tuberculose.

Le diagnostic d’infection tuberculeuse repose sur la conversion de la réaction cutanée à la tuberculine, témoin de l’allergie tuberculinique. La multiplication des MT aboutira à la maladie tuberculeuse, soit d’emblée (inhalation massive de MT, immunodépression) ou ultérieurement par ré-infection endogène à partir de MT quiescents (immunodépression). Le système immunitaire oppose un rempart au MT qui, protégé par une épaisse couche cireuse, peut rester quiescent pendant des années. Ainsi, les sujets en immunodépression sont plus susceptibles de développer la maladie.

Le VIH est le facteur le plus propice au passage de l’infection latente par MT à la maladie évolutive.

 

4.       La tuberculose dans les PED avant l’infection à VIH/SIDA

 

Deux faits dominaient avant 1981 l’étude de la tuberculose en Afrique subsaharienne :

- la fréquence de la tuberculose pulmonaire, très étendue au moment du diagnostic,

- la possibilité de formes extra-pulmonaires, souvent associées à la tuberculose pulmonaire, intéressant en particulier les séreuses (péritoine, plèvre, péricarde), les ganglions périphériques, les os.

Les formes pulmonaires, révélées par de la toux, des douleurs thoraciques, surtout des hémoptysies, montraient d’emblée des lésions très évoluées, les formes excavées, siégeant au niveau des sommets des poumons, prédominant dans 60% des cas. Le dépistage était donc tardif. Le diagnostic était apporté par la mise en évidence de BAAR à l’examen direct (crachats, tubages gastriques le matin au réveil). L’IDR à la tuberculine était positive, souvent phlycténulaire.

Les formes extra-pulmonaires, classiquement rares, vues souvent dans le cadre d’une immunodépression, intéressaient les séreuses (péritoine, plèvre, péricarde, rarement méninges sauf chez l'enfant), les ganglions périphériques cervicaux évoluant vers la fistulisation (classiques écrouelles), les os (Mal de Pott dorsal ou dorsolombaire, ostéo-arthrite de la ceinture pelvienne et des membres inférieurs). Elles bénéficiaient de l’analyse des liquides de ponction (liquide pleural, liquide d’ascite, liquide céphalo-rachidien), de l’examen anatomopathologique des biopsies (ganglionnaire, pleurale, péritonéale et hépatique sous laparoscopie, …).

Le traitement antituberculeux associait isoniazide (INH), streptomycine (SM), et thiacétazone (TB1) ou éthionamide,  M. africanum étant spontanément résistant à la TB1.

 

5.       La coinfection tuberculose-sida dans les PED

 

Depuis 1986, le «duo diabolique» créé par la coinfection tuberculose-sida a modifié les aspects de la tuberculose dans les PED.

Dans l’histoire naturelle de l’infection par le VIH, la tuberculose survient à un stade relativement précoce, avant les autres infections opportunistes (pneumocystose, cryptococcose, toxoplasmose…).  La forme la plus fréquente de tuberculose chez les malades infectés par le VIH est la tuberculose pulmonaire, exclusive dans 55 à 60% des cas, mais on observe plus fréquemment chez les VIH positifs des tuberculoses extra-pulmonaires isolées ou associées à la tuberculose pulmonaire et des tuberculoses multifocales ou disséminées. Des antécédents de tuberculose sont souvent retrouvés, ce qui est en faveur d’une réinfection endogène.

La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les sujets VIH positifs. Elle est responsable de 12% environ des décès par sida dans le monde. La malnutrition joue un rôle important dans la mortalité.

 

5.1. Etude clinico-radiologique

5.1.1. La tuberculose pulmonaire

Les aspects cliniques et radiographiques de la tuberculose pulmonaire liée au VIH sont souvent atypiques :

- fréquence des signes généraux : amaigrissement, fièvre au long cours et à l’opposé rareté des : hémoptysies,

- fréquence des opacités réticulo-nodulaires, bilatérales et extensives, des opacités micro-nodulaires diffuses de type miliaire, et à l’opposé rareté des cavernes.

Les lésions radiologiques siégent plus fréquemment au niveau des  régions moyennes et basales des poumons.

Deux notions doivent être bien connues :

- la fréquence des radiographies thoraciques normales au cours de tuberculoses bactériologiquement confirmées. La recherche d’une tuberculose doit donc être systématique devant toute atteinte de l’état général même si le cliché thoracique est normal.

- la fréquence des images de condensation parenchymateuse. Le diagnostic de pneumopathie présumée bactérienne ne doit pas être porté d’emblée, même si l’on connaît la fréquence des pneumopathies à Streptococcus pneumoniae et les recherches de BAAR doivent être systématiques.

5.1.2. La tuberculose extra-pulmonaire ou disséminée

L’expression clinique de la tuberculose chez le VIH positif est remarquable par la diffusion des lésions avec une dissémination de bacilles dans les sites autres que pulmonaire. Ainsi, la tuberculose extra-pulmonaire et multifocale ou disséminée a connu une avancée notable (33,7% en 1985, 45,8% en 1992 à Abidjan).

Souvent associées à une atteinte pulmonaire, les localisations ganglionnaires périphériques et/ou profondes, les atteintes des séreuses, surtout pleurale, mais aussi péritonéale (la laparoscopie est alors l’examen clef du diagnostic), péricardique et méningée sont les plus fréquentes. Les atteintes sont souvent disséminées associant polysérites, abcès spléniques, adénopathies profondes.

Les atteintes osseuses (spondylodiscite tuberculeuse ou Mal de Pott, ostéoarthrites), urogénitales, digestives (intestinale, hépatique) doivent toujours être recherchées.

 

6.       Diagnostic

 

Le diagnostic de tuberculose chez un sujet VIH positif n’est souvent que de présomption.

Le diagnostic microbiologique repose sur la présence de  BAAR à l’examen direct avec concordance clinique et/ ou efficacité thérapeutique. La multiplication des sites bacillaires impose la recherche de BAAR dans une grande variété de prélèvements : crachats, tubages gastriques, liquides de ponction, biopsie d’un ganglion périphérique… La classique coloration de Ziehl-Nielsen peut être complétée par une immunofluorescence directe qui permet une lecture plus rapide.

Le taux de détection de la tuberculose contagieuse M.T. + reste faible, autour de 45%, loin des 70% fixé comme objectif pour 2005 par l’Assemblée Mondiale de la Santé.

L’IDR à la tuberculine n’apporte pas d’argument positif, car elle est négative chez ces malades  anergiques. L’isolement de BAAR en culture sur le milieu de Löewenstein-Jensen (la culture peut prendre 3 à 6 semaines pour devenir positive) dans un liquide biologique (expectoration, urine, liquide de ponction), dans une biopsie, dans des hémocultures permet le diagnostic en différenciant MT et mycobactéries atypiques. Les milieux de culture solides (milieu de Löewenstein-Jensen) peuvent être complétés par des milieux de culture liquides (système Bactec, MGIT, MB-Redox) pour diminuer le temps du diagnostic.

Les infections humaines à mycobactéries atypiques sont souvent généralisées  chez le sidéen en fin de vie. Les septicémies à M.T. ne sont pas rares au cours du sida.

La PCR permet un diagnostic rapide et spécifique de la tuberculose. Le Mycobacterium Tuberculosis Direct Test ou MTD détecte l'acide nucleique de M. tuberculosis à partir des prélévements respiratoires avec les mêmes délais que la microscopie optique. Il a dépisté plud de la moitié des cas de tuberculose négatifs en microscopie optique directe. Dans les PED, son prix élevé ne permet pas de l’utiliser dans le cadre d’un programme national.

L’efficacité d’un traitement antituberculeux d’épreuve en l’absence de diagnostic microbiologique doit faire porter le diagnostic de tuberculose évolutive.

En pratique, le diagnostic de tuberculose pulmonaire est rendu difficile par la fréquence des formes à bacilloscopie négative chez les VIH positifs au stade avancé de l’infection à VIH. Mais, en pratique, la tuberculose pulmonaire se voit chez le VIH + à un stade précoce de l’infection à VIH et le taux de positivité des examens microscopiques est peu différent de celui observé chez les tuberculeux VIH négatifs.

Le diagnostic de tuberculose extra-pulmonaire est relativement facile si un prélèvement peut être effectué (ganglion périphérique, plèvre, urine, …), il est difficile lorsque la localisation est profonde. L’échographie abdomino-thoracique, technique simple et non vulnérante, est intéressante pour la prise en charge précoce de la tuberculose viscérale. Elle montre des lésions des organes pleins de l’abdomen (foie, rate), des adénopathies profondes et/ ou des épanchements des séreuses (plèvre, péritoine, péricarde).

 

7.       Pronostic

 

Le pronostic de la coinfection tuberculose-sida est mauvais, alors que la tuberculose réagit favorablement au traitement antituberculeux. La surmortalité chez les tuberculeux séropositifs (létalité hospitalière de 39,7% chez les sujets co-infectés et de 17,6% chez les sujets séronégatifs à Abidjan) est due à l’évolutivité de l’infection à VIH elle-même, plus qu’à l’émergence de souches multirésistantes ou à des intolérances médicamenteuses à l’origine d’abandon du traitement. La malnutrition joue un rôle majeur dans l’évolution péjorative de la tuberculose.

 

8.       La tuberculose de l’enfant en Afrique

 

Le risque de passage de la tuberculose infection à la tuberculose maladie est élevé chez l’enfant : 50% avant l’âge de 1 an Vs 10% chez l’adulte. Deux situations peuvent conduire à soupçonner qu’un enfant est atteint de tuberculose pulmonaire :

- l’existence de signes cliniques et/ou radiologiques évocateurs,

- le dépistage systématique après le diagnostic d’une tuberculose contagieuse de l’adulte.

Le diagnostic est établi :

- sur la notion de contage : critère déterminant,

- au stade de primo-infection latente, asymptomatique : IDR à la tuberculine > 10 mm en l’absence de cicatrice de BCG,

- au stade de tuberculose maladie sur la symptomatologie : primo-infection fébrile, tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire,

- chez l’enfant infecté par le VIH : miliaire, adénopathies périphériques, tuberculose des séreuses, avec IDR négative.

La tuberculose infantile est la conséquence d'une contamination par un adulte bacillifère vivant dans l'entourage de l'enfant.

La lutte contre la tuberculose repose sur le dépistage et le traitement des TB maladies et sur le traitement des TB-infections latentes chez l'enfant.

On note une réémergence de la tuberculose néo-natale en Afrique, en particulier en Afrique du sud (femmes infectées par le VIH : 23%). Il n’existe pas de protocole thérapeutique consensuel de la tuberculose du nouveau-né.

 

9.       La stratégie thérapeutique

 

Depuis l’adoption de la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment-Short ou traitement supervisé court) en 1993, plus de 13 millions de cas infectieux ont bénéficié de cette stratégie. En 2002, 180 pays sur 200 appliquent la stratégie et 69% de la population mondiale vit dans des régions où la stratégie DOTS est en vigueur.

Celle-ci se compose de 5 éléments fondamentaux :

- l’engagement des gouvernants à soutenir durablement la lutte contre la tuberculose,

- le dépistage des cas par l’examen des expectorations au microscope,

- le traitement standardisé d’une durée de 6 à 8 mois,

- un approvisionnement régulier en médicaments antituberculeux,

- un système d’enregistrement et de notification standardisé.

Cette stratégie reçoit de la part des coopérations bilatérales et multilatérales un soutien important, notamment avec le Fonds Mondial contre le sida, la tuberculose et le paludisme (2000).

Les résultats prévus sont le dépistage de 70% des cas infectieux et la guérison de 85% des cas dépistés. Actuellement, le taux de succès du traitement des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire contagieuse pour les pays qui appliquent la stratégie DOTS dépasse 82%, alors qu’il est de 40% dans ceux qui ne l’appliquent pas. Dans la région Afrique de l’OMS, le taux de succès du traitement est de 71% des cas dans les pays qui appliquent la stratégie DOTS et de 48% dans les pays qui ne l’appliquent pas.

La stratégie DOTS est-elle efficace à long terme? L'incidence mondiale de la TB continue d'augmenter, y compris dans les pays où de bons résultats ont été enregistrés sous DOTS. Les « succès thérapeutiques » sous DOTS font référence à 2 catégories de patients: les patients guéris  (avec preuve bactériologique) et les patients ayant complété le traitement (sans obligatoirement de preuve bactériologique). Peu d'études ont évalué la capacité de la stratégie DOTS à guérir durablement ( 6 mois après) les patients traités.

Que la tuberculose soit ou non associée au sida, le schéma thérapeutique doit être une chimiothérapie courte de six mois, comportant quatre médicaments : Isoniazide (INH), Rifampicine (RMP), Ethambutol (EMB) et Pyrazinamide (PZA). INH, RMP et PZA sont des bactéricides, EMB est un bactériostatique. Leur association a pour but de prévenir l’apparition des résistances. Le schéma thérapeutique comporte les 4 médicaments pendant 2 mois, suivi d’une bithérapie (INH+RMP) les 4 mois suivants. Aucun nouvel antituberculeux n'a été proposé ces dernières années.

La posologie quotidienne est, chez l’adulte, de 4 à 5 mg/kg pour l’INH, de 10 mg/kg pour la RMP, de de 20 à 25 mg/kg pour le PZA. Et de 15 à 20 mg/kg pour l ‘EMB. Elle est, chez l’enfant, de 10 à 15 mg pour l’INH, de 10 à 20 mg pour la RMP, de 15 à 30 mg pour le PZA., de 15 à 20 mg pour l’EMB.

Chaque pays décide du ou des régimes standardisés  à utiliser. Le prix d’un traitement de première ligne est actuellement inférieur à 10 €. L’amploi de médicaments combinés à doses fixes de 2 (INH+RMP), 3 (INH+RMP+PZA) ou 4 (INH+RMP+PZA+EMB) médicaments est hautement recommandé, en particulier lorsque la prise de médicaments n’est pas surveillée.

Le risque de voir se développer une tuberculose multirésistante (MR), définie par une résistance à deux médicaments majeurs, l’isoniazide et la rifampicine, est réel. Cette tuberculose MR est la conséquence d’un traitement insuffisant, irrégulier ou inadapté. Les taux de MDR primaire à l’INH et à la RMP est < 3% en Afrique. Il apparaît actuellement des cas de tuberculose ultrarésistante (UR ou XDR pour extremely drug resistant) définie comme 1. résistante au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, à laquelle s’ajoutent 2. une résistance aux fluoroquinolones et 3. et aussi à un ou plus des antituberculeux injectables suivants : amikacine, capréomycine et kanamicine. La tuberculose UR est associée à des taux de mortalité élevés. Les sujets infectés par le VIH y sont particulièrement sensibles. L’Afrique australe est touchée par la tuberculose UR (Afrique du sud, Lesotho, Swaziland), mais aussi les pays de l'Europe de l'est (Ukraine, Lettonie, Moldavie). La tubercluso XDR poursuit une « sinistre progression » : 490 000 nouveaux cas par an, soit 5% de l'ensemnle des tuberculoses, et 110 000 décès.

Le traitement antituberculeux doit  être prescrit pendant 2 mois en cas d’infection à VIH/SIDA, avant la mise sous ARV. La RMP est contre-indiquée avec les IP «boostés».

La corticothérapie (prednisone : 0,5 à 1 mg/kg/j) est administrée, pendant 1 à 3 mois maximum, en particulier chez l’enfant dans les localisations suivantes : adénopathies médiastinales avec atélectasie, miliaire aiguë hématogéne, tuberculose des séreuses (méningée, pleurale, péritonéale, péricardique).

 

10.   La prévention

 

La prévention de la tuberculose passe en premier lieu par un diagnostic précoce, un traitement adapté et l’application des mesures d’hygiène visant à réduire le risque de transmission.

Il faut exiger l’isolement des tuberculeux contagieux des autres malades non tuberculeux, pendant la phase initiale du traitement. Le risque de tuberculose nosocomiale est réel chez le VIH positif.

Le traitement préventif de la tuberculose est recommandé chez les sujets infectés par le VIH, ayant une IDR à la tuberculine positive et qui ne sont pas atteints de tuberculose évolutive. Le médicament de référence est l’INH, en dose quotidienne auto-administrée, à raison de 5 mg/kg (maximum : 300 mg) pendant 6 mois. Le traitement préventif réduit le risque d’apparition de la tuberculose évolutive à court terme de 40% par rapport à ce qu’il aurait été sans le traitement.

L’OMS et l’UICTMR recommandent (2003) que tous  les enfants contacts des PED ayant moins de 5 ans apparemment sains reçoivent une chimioprophylaxie par INH à la dose de 5mg/kg/j pendant 6 mois.

Le vaccin BCG a un effet protecteur attesté contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose disséminée chez l’enfant. L’OMS recommande pour les pays où la tuberculose reste un important problème de santé publique une vaccination unique par voie intradermique le plutôt possible après la naissance sans contrôle tuberculinique ou revaccination, y compris chez les nourrissons infectés par le VIH qui sont asymptomatiques. Par contre, la vaccination des nourrissons symptomatiques est contre-indiquée vu le risque de Bécégite généralisée. Rappelons que les différentes souches de BCG sont sensibles à l'INH, à la rifampicine, à l'éthambutol, à la streptomycine, mais toutes résistantes au pyrazinamide.

La vaccination des adultes par le BCG peut être envisagée chez les sujets présentant une IDR négative et qui ont un contact rapproché avec des cas de tuberculose multirésistante.

La durée de la protection est de 10 à 20 ans.

 

L’importance de l’endémie tuberculeuse et la prévalence élevée de l’infection par le VIH en Afrique subsaharienne et en Asie du sud-est expliquent la  flambée de tuberculose dans ces deux continents. La tuberculose est encore pour longtemps «une maladie de notre temps».

 

 

Références

 

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