Contrôle de
connaissances. DU de Médecine Tropicale des Pays de l’Océan indien.
Samedi 12 juin 2004
Observation n°1/2
Un homme de 61 ans, de nationalité
malgache, vivant en milieu rural, est admis au Centre Hospitalier de
Soavinandrina à Antananarivo pour une dysarthrie d’apparition brutale et des
troubles amnésiques.
Ce patient est marié, père de 4
enfants. Il ne fume pas, ne boit pas d’alcool. Il n’a jamais subi
d’intervention chirurgicale. Ses antécédents médicaux ne font mention que
d’épigastralgies et de dyspepsie.
A l’examen, la TA est à 150/80 mmHg, le
pouls à 70/mn, la température à 37°C. Aucune anomalie n’est détectée à l’examen
cardiovasculaire et pleuro-pulmonaire. Il n'y a pas de troubles sensitifs ou
moteurs.
Examens paracliniques :
VSH : 18 mm à la première heure
NFS : globules blancs : 7 200
/mm3, dont éosinophiles : 12% (864/mm3)
Scanner cérébral : formation
hypodense de 2,3 cm prenant finement le contraste en périphérie dans la région
occipitale gauche avec œdème péri-lésionnel hypodense
Fond d’œil ODG : normaux
Examen parasitologique des
selles : présence d’œufs de tænia
Questions posées :
1- Quel est votre diagnostic ?
2- Quels sont les examens paracliniques
à demander pour confirmer ce diagnostic ?
3- Quels sont les modes de contamination
de cette maladie ?
4- Quel en est le traitement ?
5- Quelle est l’évolution à prévoir ?
6-Quelle est la prévention ?
Réponses
1- Cysticercose
cérébrale, forme parenchymateuse non compliquée
2- Deux examens
immunologiques à demander pour confirmer le diagnostic : ELISA (DO>
0,400 unités) confirmée par Western blot (EITB) : fractions 13 et 14 kDa
(profil compatible avec une cysticercose active et évolutive)
3- Deux modes de
contamination : ingestion de viande de porc crue ou mal cuite, avec
auto-infection par souillure fécale ou digestion des anneaux
remontant de l’intestin grêle dans l’estomac (le tæniasis précède alors la
cysticercose) ou substitution de
l’homme au porc lorsqu’un homme ingère des œufs embryonnés éliminés dans les
selles par un autre homme porteurs de Tænia
solium adultes ( transmission féco-orale)
4- Traitement
médical. Choix : albendazole (ZENTELâ) 15 mg/kg/j pendant 15 jours, trois jours auparavant
corticothérapie (prednisolone) 1mg/kg/j pendant une durée totale de 5 jours. (A
noter que l’examen ophtalmologique est normal). Deuxième cure à prévoir.
5- Evolution :
disparition des signes cliniques et
scanographiques au 3 éme mois, EITB négatif et ELISA faiblement positif
(DO : 0,185 U) au 6 éme mois
Prévention : basée sur
l’épidémiologie : éducation sanitaire : modifications des habitudes
alimentaires ; lutte contre le péril fécal : transmission féco-orale (
latrines, lavage des mains) ; surveillance vétérinaire de la viande de
porc ; traitement de masse des porteurs de Taenia solium par praziquantel (BILTRICIDEâ) :
5mg/kg en prise unique.
Observation n°2/2
Un homme de 53 ans, réunionnais, jardinier, vivant seul,
sans antécédent notable hormis un éthylisme modéré, est découvert inanimé à son
domicile, alors qu’il avait été aperçu en bonne santé apparente 48 heures
auparavant. Il est hospitalisé en urgence au CHD de Saint-Denis.
A l’examen, il présente une polypnée à 40/mn, une fièvre à
39,8°C, un pouls à 115/mn, une TA à 90/60 mmHg, une hypoxémie (Saturation
oxymétrique de pouls : 85%). On note des troubles de la conscience à type
de coma vigile (score de Glasgow = 10), entrecoupés de phases d’agitation
motrice, associés à des myoclonies diffuses. Il existe un ictère conjonctival
et des excoriations cutanées aux membres inférieurs. Le sondage urinaire ramène
des urines rares et foncées Pendant l’examen, le patient émet un melæna.
L’examen neurologique montre une rigidité plastique de
type extrapyramidal des quatre membres. Les réflexes ostéo-tendineux sont vifs.
Il existe un réflexe cutané plantaire en extension, bilatéral. Il n’a a pas de
déficit moteur évident. L’examen des paires crâniennes est normal. Il n’y a pas
de raideur de la nuque. On ne trouve ni adénopathie, ni hépatosplénomégalie. Le
toucher rectal est sans anomalie, hormis la souillure du doigtier par du sang
rouge. Le statut vaccinal n’a pu être précisé.
Examens paracliniques :
C-reactive protein : 158 mg/L.
NFS : taux d’hémoglobine : 9,4 g/dl ;
globules blancs : 17 300/mm3, dont 86% de polynucléaires
neutrophiles ; plaquettes : 50 000/mm3.
Créatininémie : 325 µmol/l.
Bilirubinémie totale : 171 µmol/l, conjuguée :
141 µmol/l.
ASAT : 70 UI/L, ALAT 80 UI/l.
Taux de prothrombine : 80%.
Examen des urines : protéinurie 0,30 g/l
Radiographie thoracique : opacités diffuses.
Electrocardiogramme : tracé dans les limites de la
normale.
Fond d’œil ODG : normaux.
Scanner cérébral : normal.
Ponction lombaire : LCR clair, protéinorachie :
0,80 g/l, glycorachie :3,2 mmol/l, chlorurachie : 122 mmol/l ;
cytologie : 31 éléments blancs/mm3 (lymphocytes) ; absence
de germes à l’examen direct.
Questions posées :
1- Quel est votre diagnostic ?
2- Comment affirmez-vous ce diagnostic ?
3- Quel traitement proposez-vous ?
4- Quelle surveillance allez-vous instituer ?
Réponses
1- Il s’agit d’un coma fébrile de survenue brutale avec
atteintes hépatique, rénale et pulmonaire, et un syndrome hémorragique (melæna)
faisant évoquer, en zone d’endémie, une leptospirose. Sont éliminés par les
examens paracliniques fournis un processus expansif cérébral (scanner), une méningite
purulente en particulier à pneumocoques (LCR) et le paludisme (frottis
négatif).
2- Les examens complémentaires à demander pour affirmer le
diagnostic :
- recherche de leptospires dans le sang, les urines et le
LCR : examen direct, cultures,
- examens sérologiques (ELISA, MAT) : anticorps
sériques à partir du 8ème° jour
- rappeler les difficultés du diagnostic, d’où l’intérêt
actuel de la PCR.
3- Traitement symptomatique et antibiothérapie :
classiquement pénicilline G
1 500 000 unités, 3 fois par jour.
4- Surveillance
- clinique (température, conscience, diurèse, TA.
Attention à la
réaction de Jarish-Herxheimer sous traitement par pénicilline G.
- biologique : bilan rénal, plaquettes, coagulation
- ECG, téléthorax.
