Contrôle de connaissances du 25 octobre 2003 et corrigés

Sessions : La Réunion, Bordeaux, Windhoek

 

Observation ½ 

 

Un homme de 25 ans, coopérant allemand à Mahajunga (Madagascar) depuis 9 mois, en vacances à l’Ile de La Réunion, consulte aux urgences du CHD Félix Guyon à Saint Denis, pour des accès fébriles pluriquotidiens avec frissons évoluant depuis 5 jours.

L’examen note une température à 39,5°C, un pouls régulier à 110 mm. L’examen de l’abdomen met en évidence un hypocondre droit douloureux à la palpation et une hépatomégalie douloureuse (flèche  hépatique à 14 cm).  La manœuvre de l’ébranlement déclenche une douleur vive de l’hypocondre droit.

Il a présenté plusieurs épisodes diarrhéiques (selles liquides non glairo-sanglantes) depuis 9 mois. Son transit intestinal est actuellement normal.

Il est vacciné contre les hépatites à virus A et B et contre la fièvre typhoïde.

Il ne prend pas de chimioprophylaxie antipaludique.

 

Examens paracliniques :

- VSH : 70 mm à la première heure, CRP à 168 mg/l ;

- NFS : Globules blancs : 14 400/mm3 avec 80% de polynucléaires neutrophiles ; plaquettes : 330 000/mm3 ;

- Frottis sanguin : absence de parasites sanguicoles ;

- Echographie hépatique : présence de trois zones hypoéchogénes de plus de 5 cm de diamètre au niveau du lobe droit.

 

Questions :

1-       Quel diagnostic évoquez-vous ?

2-       Quels examens paracliniques demandez-vous pour confirmer le diagnostic ?

3-       Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous ?

4-       Quelle évolution en attendez-vous ?

 

Réponses :

 

1-       Un seul diagnostic : c’est une hépatomégalie douloureuse et fébrile , mode de présentation habituel de l’amibiase hépatique. Un accès palustre a été éliminé par le frottis sanguin négatif.

2-       Diagnostic affirmé par la sérologie de l’amibiase : demander deux techniques complémentaires : IFI + HAI.

Quelle est l’utilité d’autres examens complémentaires ? La tomodensitométrie est inutile, elle ne fait que préciser les images échographiques ; l’examen parasitologique des selles est demandé : il  sera, à priori, négatif

3-       Nitro-imidazolés (FLAGYLâ :40 mg/kg pendant 10 jours), suivi d’une cure d’amoebicide de contact (INTETRIXâ 4 gélules pendant 10 jours)

4-       Evolution à priori favorable, jugée sur la clinique (fièvre, douleur), la biologie (VSH, CRP, NFS). La normalisation de l échographie n’est pas attendue avant plusieurs semaines et la disparition des anticorps avant plusieurs mois.

Une ou des ponctions évacuatrices ne seraient pratiquées, dans le cas présenté, que si on note l’absence d’amélioration au bout de 72 heures.

 

Observation 2/2 

 

Au cours d’une mission humanitaire à Anjouan, un homme de 51 ans se présente à votre consultation. Il est porteur d’un éléphantiasis des membres supérieur et inférieur gauches, ainsi que des organes génitaux externes. Il présente depuis plusieurs mois une chylurie intermittente isolée, sans dysurie, sans hématurie microscopique. A l’examen, vous êtes en présence d’un homme en bon état général, apyrétique. Le bras et la jambe gauches sont hypertrophiés et le siége d’une pachydermie. La pression digitale ne donne pas le signe du godet et est indolore. L’aspect des téguments n’est pas inflammatoire, mais le patient dit que cet état s’est constitué progressivement à la suite d’épisodes lymphangitiques aigus. Il n’est pas noté d’adénopathies au niveau des aires inguinales ou axillaires, ni de varices lymphatiques ou veineuses.

 

Examens paracliniques :

- NFS : Globules rouges : 4 250 000/mm3, Hb : 12,5, Ht : 36,3% ; Globules blancs : : 7 600/mm3, dont 13% de polynucléaires éosinophiles ; plaquettes : 350 000/mm3 ;

- VSH : 28 mm à la première heure ;

- Frottis sanguin : absence de parasites sanguicoles ;

- Créatininémie : 12 mg/l  ;

- Examen des urines : diurèse : 800ml/ 24 h ; protéinurie: 1,2 g /24  h ; lipurie : 4,7

   g/l. ; cyto-bactériologie des urines : nombreuses hématies, leucocytes en nappe

  (polynucléaires et lymphocytes), nombreuses cellules épithéliales ; absence de

  parasites ;

- Radiographie pulmonaire : ITN ;.

- Echographie abdominale normale. Echographie testiculaire : hydrocèle bilatéral.

 

Questions :

1-       Quel diagnostic faut-il évoquer ?

2-       Quels sont les examens complémentaires à réaliser pour confirmer le diagnostic (en tenant compte des possibilités locales) ?

3-       Quelle est la conduite à tenir sur le plan thérapeutique ?

4-       Quelle est la prophylaxie de cette affection 

 

Réponses :

 

1-       Le tableau associant éléphantiasis des membres et du scrotum, hydrocèle bilatéral, chylurie, hyperéosinophilie sanguine en zone d’endémie (Comores) est celui d’une filariose lymphatique au stade chronique.

2-       Redemander la recherche de microfilaires sanguicoles ( mf de Wuchereria bancrofti  à périodicité nocturne) et dans les urines. Elle est souvent négative au stade chronique. Demander une sérologie filarienne (ELISA). La recherche par ELISA de l’antigène OG4C3 nécessite un laboratoire spécialisé.

UIV et lymphographie par ponction bi-pédieuse sont utiles en cas de manifestations génito-urinaires.

3-       Traitement médical : ivermectine (MECTIZANâ, SROMECTOLâ 200 µg/kg en prise unique). La diéthylcarbamazine ou DEC (NOTEZINEâ) est en pratique abandonnée du fait de ses effets secondaires. L’albendazole (ZENTELâ) est une alternative (400 mg 2 fois par jour pendant 21 jours). Il ne sera pas fait sur place de traitement chirurgical

4-       Lutte antivectorielle ; traitement de masse par ivermectine  : 300 à 400 µg/kg toutes les 12 mois. A noter qu’aux Comores, c’est l’association DEC + albendazole qui est utilisée.