Contrôle de connaissances du 23/10/2004. DU de Médecine
Tropicale des Pays de l’Océan indien.
Sessions :
Bordeaux, Mayotte, Saint-Denis.
Question
n°1/2
Une
femme de 42 ans, française métropolitaine, enseignante à La Réunion, est
hospitalisée au CHD Félix Guyon à Saint Denis de la Réunion pour une fièvre
avec atteinte de la conscience au retour d’un séjour touristique à Mayotte.
Le séjour s’est déroulé du 22/12/2003
au 08/01/2004. Elle a pris une chimioprophylaxie antipaludique par
l’association chloroquine+proguanil pendant le séjour, prophylaxie arrêtée dès
le retour pour des troubles digestifs.
Le 12/01/2004, la patiente présente un
syndrome de type palustre (frissons, fièvre jusqu’à 40°C, sueurs), des
arthralgies, une anorexie, une asthénie.
Elle prend un traitement symptomatique.
Le 18/01/2004 , l’apparition de
troubles psychiques avec cauchemars et amnésie, ainsi que des céphalées de plus
en plus violentes , motivent l’hospitalisation.
A l’admission, la malade est somnolente
et confuse (amnésie des faits récents). La température est à 39,4°C, la
pression artérielle à 85/50 mmHg. On note une splénomégalie stade 1.
Examens
para-cliniques :
NFS : taux d’Hb : 9,2 g/dl,
globules blancs : 3.200/mm3, plaquettes : 38.000/mm3
CRP : 90 mg/l
ASAT : 152 UI/l, ALAT : 134
UI/l
Urée sanguine : 22,4 mmol/l,
créatininémie : 283 µmol/l
Ionogramme sanguin : sodium à 128
mmol/l
Le frottis sanguin apporte le
diagnostic.
1- Quel(s) diagnostic(s)
évoquez-vous ?
2- Quels examens complémentaires vous
semblent utiles pour le confirmer ?
3- Quels sont les critères de gravité
d’accès palustre présents dans cette observation ?
4- Quel est le traitement à mettre en
œuvre en urgence ?
5- Quelle est l’évolution
attendue ?
6- Quelle est la prophylaxie
antipaludique à recommander aux voyageurs se rendant à Mayotte ?
Réponses
1- Forme grave du
paludisme, survenant après 6 jours de fièvre
2- Le diagnostic
est apporté par le frottis sanguin, présence de P. falciparum. Si le
frottis était négatif : goutte épaisse, QBC.
3- Critères de
gravité : atteinte de la conscience : paludisme cérébral,
insuffisance rénale (créatininémie > à 265 µmol/l)
Il n’est pas
signalé à l’examen clinique d’ictère, ni d’état de choc (TA systolique > 80
mm/hg), ni d’hémorragie, ni d’hématurie macroscopique
Il n’y a pas
d’anémie grave (taux d’Hb> 5g/dl). Les résultas de la glycémie, du pH, des
bicarbonates plasmatiques, de la radiographie pulmonaire ne sont pas fournis.
4- Le traitement
est la quinine par voie IV : 25 mg/kg/j. Dose de charge en 4 heures, (16,7
mg/kg de quinine base), puis 8,3 mg/kg de quinine base toutes les 8 heures en
perfusion IV sur quatre heures. Traitement pendant 7 jours. Dosage de la
quininémie recommandée (entre 10 et 15 mg/l)
5- Malade admise
en réanimation. Evolution clinique et parasitologique sous traitement favorable
6- Prophylaxie à
Mayotte, pays du groupe 3 : méfloquine à poursuivre 4 semaines après le
retour ou atovaquone-proguanil à poursuivre 7 jours après le retour.
Question
n°2/2
Au cours d’une mission humanitaire dans
le sud de Madagascar, un Malgache âgé de 45 ans se présente à votre
consultation pour des lésions du genou droit, indolores, s’étendant
progressivement depuis plusieurs mois.
L’interrogatoire vous apprend que cet
homme travaille dans les champs de sisal. Au cours de son travail, il s’est
piqué à plusieurs reprises aux membres inférieurs .
L’état général du malade est bon,
L’examen clinique ne révèle rien de particulier en dehors des lésions du genou
droit. Celles-ci ont un aspect nodulaire, de couleur violacée, ressemblant à de
grosses verrues de consistance molle et s’étendant sur toute la surface du
genou. Ces lésions ne sont pas infectées. Il n’y a pas d’adénopathies
loco-régionales.
L’examen direct des croûtes permet un
diagnostic immédiat en visualisant des « cellules fumagoïdes ».
1- Que diagnostic évoquez-vous ?
2- Quel examen paraclinique permet
d’isoler et d’identifier le
« germe » en cause ?
3- Quelle(s) thérapeutique(s)
prescrivez-vous ?
Réponses
1- Chromomycose,
mycose profonde sous-cutanée des zones intertopicales, en particulier à
Madagascar, secondaire à un traumatisme avec des végétaux ou des débris de
bois. Le diagnostic est apporté par l’examen direct des croûtes qui montre des
cellules fumagoïdes spécifiques. L’examen histopathologique d’une biopsie
aurait montré les mêmes cellules.
2- La culture sur
milieu de Sabouraud additionnée au chloramphénicol
3- Le traitement
est la terbinafine, traitement de référence actuellement. L’itraconazole
associé au 5-fluorouracil est une alternative. Le traitement doit être
poursuivi longtemps (jusqu'à 2 ans…).