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  Contrôle de connaissances du 23/10/2004

Contrôle de connaissances du 23/10/2004. DU de Médecine Tropicale des Pays de l’Océan indien.

Sessions : Bordeaux, Mayotte, Saint-Denis.

 

Question n°1/2

 

Une femme de 42 ans, française métropolitaine, enseignante à La Réunion, est hospitalisée au CHD Félix Guyon à Saint Denis de la Réunion pour une fièvre avec atteinte de la conscience au retour d’un séjour touristique à Mayotte.

Le séjour s’est déroulé du 22/12/2003 au 08/01/2004. Elle a pris une chimioprophylaxie antipaludique par l’association chloroquine+proguanil pendant le séjour, prophylaxie arrêtée dès le retour pour des troubles digestifs.

Le 12/01/2004, la patiente présente un syndrome de type palustre (frissons, fièvre jusqu’à 40°C, sueurs), des arthralgies, une anorexie, une asthénie.

Elle prend un traitement symptomatique.

Le 18/01/2004 , l’apparition de troubles psychiques avec cauchemars et amnésie, ainsi que des céphalées de plus en plus violentes , motivent l’hospitalisation.

A l’admission, la malade est somnolente et confuse (amnésie des faits récents). La température est à 39,4°C, la pression artérielle à 85/50 mmHg. On note une splénomégalie stade 1.

 

Examens para-cliniques :

NFS : taux d’Hb : 9,2 g/dl, globules blancs : 3.200/mm3, plaquettes : 38.000/mm3

CRP : 90 mg/l

ASAT : 152 UI/l, ALAT : 134 UI/l

Urée sanguine : 22,4 mmol/l, créatininémie : 283 µmol/l

Ionogramme sanguin : sodium à 128 mmol/l

Le frottis sanguin apporte le diagnostic.

 

1- Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2- Quels examens complémentaires vous semblent utiles pour le confirmer ?

3- Quels sont les critères de gravité d’accès palustre présents dans cette observation ?

4- Quel est le traitement à mettre en œuvre en urgence ?

5- Quelle est l’évolution attendue ?

6- Quelle est la prophylaxie antipaludique à recommander aux voyageurs se rendant à Mayotte ?

 

Réponses

 

1-       Forme grave du paludisme, survenant après 6 jours de fièvre

2-       Le diagnostic est apporté par le frottis sanguin, présence de P. falciparum.  Si le frottis était négatif : goutte épaisse, QBC.

3-       Critères de gravité : atteinte de la conscience : paludisme cérébral, insuffisance rénale (créatininémie > à 265 µmol/l)

Il n’est pas signalé à l’examen clinique d’ictère, ni d’état de choc (TA systolique > 80 mm/hg), ni d’hémorragie, ni d’hématurie macroscopique

Il n’y a pas d’anémie grave (taux d’Hb> 5g/dl). Les résultas de la glycémie, du pH, des bicarbonates plasmatiques, de la radiographie pulmonaire ne sont pas fournis.

4-       Le traitement est la quinine par voie IV : 25 mg/kg/j. Dose de charge en 4 heures, (16,7 mg/kg de quinine base), puis 8,3 mg/kg de quinine base toutes les 8 heures en perfusion IV sur quatre heures. Traitement pendant 7 jours. Dosage de la quininémie recommandée (entre 10 et 15 mg/l)

5-       Malade admise en réanimation. Evolution clinique et parasitologique sous traitement favorable

6-       Prophylaxie à Mayotte, pays du groupe 3 : méfloquine à poursuivre 4 semaines après le retour ou atovaquone-proguanil à poursuivre 7 jours après le retour.

 

Question n°2/2

 

Au cours d’une mission humanitaire dans le sud de Madagascar, un Malgache âgé de 45 ans se présente à votre consultation pour des lésions du genou droit, indolores, s’étendant progressivement depuis plusieurs mois.

L’interrogatoire vous apprend que cet homme travaille dans les champs de sisal. Au cours de son travail, il s’est piqué à plusieurs reprises aux membres inférieurs .

L’état général du malade est bon, L’examen clinique ne révèle rien de particulier en dehors des lésions du genou droit. Celles-ci ont un aspect nodulaire, de couleur violacée, ressemblant à de grosses verrues de consistance molle et s’étendant sur toute la surface du genou. Ces lésions ne sont pas infectées. Il n’y a pas d’adénopathies loco-régionales.

 

L’examen direct des croûtes permet un diagnostic immédiat en visualisant des « cellules fumagoïdes ».

 

1- Que diagnostic évoquez-vous ?

2- Quel examen paraclinique permet d’isoler et d’identifier  le « germe » en cause ?

3- Quelle(s) thérapeutique(s) prescrivez-vous ?

 

Réponses

 

1-       Chromomycose, mycose profonde sous-cutanée des zones intertopicales, en particulier à Madagascar, secondaire à un traumatisme avec des végétaux ou des débris de bois. Le diagnostic est apporté par l’examen direct des croûtes qui montre des cellules fumagoïdes spécifiques. L’examen histopathologique d’une biopsie aurait montré les mêmes cellules.

2-       La culture sur milieu de Sabouraud additionnée au chloramphénicol

3-       Le traitement est la terbinafine, traitement de référence actuellement. L’itraconazole associé au 5-fluorouracil est une alternative. Le traitement doit être poursuivi longtemps (jusqu'à 2 ans…).