Contrôle de connaissances du 14 octobre 2005

Observation n° 1

Un homme de 40 ans, de nationalité malgache, cultivateur, habitant dans un village proche d’Antananarivo, est admis en urgence à l’HJRA, hôpital universitaire de la capitale malgache, pour une hémorragie digestive. Il travaille dans les rizières depuis son enfance. Il n’a pas d’antécédent pathologique. Il ne consomme pas d’alcool.

A l’examen clinique, on note une pâleur conjonctivale, une hépatomégalie avec une flèche hépatique à 15 cm, une splénomégalie de stade 2. Il existe une circulation collatérale. Il n’y a pas d’ascite.

Le reste de l’examen clinique est normal ;

Examens paracliniques :

Numération formule sanguine : globules rouges : 2 400 000/mm3, taux d’hémoglobine : 6,8 g/dl, VGM : 82 µ3, globules blancs : 3 000/mm3, polynucléaires neutrophiles : 65%, éosinophiles : 5%, lymphocytes : 30%, plaquettes : 95 000/mm3.

Bilan hépatique : bilirubinémie totale : 15 µmol/l ; transaminases : TGO : 22 UI/l, TGP : 30 UI/l ; phosphatases alcalines : 60 UI/l ; taux de prothrombine : 100% ; protides totaux : 72 g/l, électrophorèse des protéines sériques : albumine : 57%, gamma-globulines : 18%.

Antigène HBs : négatif, anticorps anti HBc de type IgG : positif.

Endoscopie digestive haute : varices œsophagiennes, pas d’hémorragie active

Echographie abdominale : épaississement des parois des vaisseaux portes

Examen parasitologique des selles : négatif

Biopsie de muqueuse rectale (examen au microscope optique à l’état frais entre lame et lamelle) : présence d’œufs ovalaires, de 115-175 µm, à éperon latéral.

1- Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?

2- D’autres examens complémentaires sont utiles pour confirmer votre diagnostic ?

3- Quelles sont les deux complications majeures de cette maladie ?

4- Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous compte tenu des conditions locales ?

5- Quelle est la prophylaxie de cette maladie ?

Réponses

1. Il s’agit d’une hépatopathie avec hypertension portale chez un patient vivant en zone d’endémie bilharzienne à Schistosoma mansoni. Le diagnostic est affirmé par la découverte d’œufs de S. mansoni à la BMR (œufs à éperon latéral). Il s’agit d’une bilharziose hépatique.

2. La ponction biopsie hépatique n’est pas indispensable, l’échographie abdominale permettant de classer l’atteinte hépatique en trois stades suivant l’épaisseur des parois des vaisseaux portes (épaisseur non précisée dans l’observation). La sérologie n’a pas ici d’intérêt diagnostique.

3. Les deux complications majeures de la bilharziose hépatique sont :

- l’hypertension portale,

- l’hypersplénisme (et la pancytopénie)

4. Le traitement repose sur le praziquantel à la dose de 40 mg/kg en une seule prise (action schistosomicide + action supposée sur la fibrose hépatique).

Le traitement de l’HTP nécessite des techniques lourdes d’anastomose porto-cave, difficiles à mettre en œuvre dans les conditions locales

5. La prophylaxie repose sur la lutte contre le péril fécal, le traitement préventif des groupes à risque par le praziquantel en zone d'endémie.

Observation n°2

Au cours d’une mission humanitaire que vous effectuer en Grande Comores pour une épidémie de choléra, une mère présente son nourrisson âgé de 14 mois à votre consultation. Cet enfant est sevré depuis 2 mois. Il présente une diarrhée liquidienne glairo-sanglante évoluant depuis 10 jours.

A l’examen, le poids est de 7 300 g ; la température à 38,2°C, le pouls à 95/mn, la TA à 90/50 mmHg.

Le pli cutané est franc, les yeux excavés, la langue rôtie.

Il n’y a pas de foyer infectieux cliniquement décelable (méningé, pulmonaire, ORL).

Examens paracliniques :

Goutte épaisse ; négative

Numération formule sanguine : taux d’hémoglobine : 10 g/dl, leucocytes : 9 000/mm3.

Examen parasitologique des selles : kystes de Giardia intestinalis

Coproculture : demandée, résultats en attente.

1- Quelle est votre démarche diagnostique ?

2- Quelles sont les étiologies les plus fréquentes des diarrhées invasives de l’enfant en zone tropicale ?

3- Quelles sont les complications les plus fréquentes des diarrhées de l’enfant en zone tropicale ?

4- Quels traitements faut-il prescrire ?

5- Quelle est l’évolution attendue sous traitement ?

Réponses

1. Il s’agit d’une diarrhée persistante chez un nourrisson en milieu tropical. La démarche diagnostique comporte trois étapes :

- la recherche d’une déshydratation et son évaluation. La perte de poids est estimée ici à environ 10% du poids du corps. Il s’agit ici d’une déshydratation sévère.

- La recherche de l’étiologie. Il s’agit d’une diarrhée invasive, à priori d’origine bactérienne. Le choléra est éliminé : il cause une diarrhée hydrique profuse, la giardiase cause au début de la contamination une diarrhée aqueuse.

- La recherche d’une malnutrition : il faut apprécier l’état nutritionnel par les critères anthropométriques (poids en fonction de l’âge, poids/taille, périmètre brachial)

2. Les étiologies les plus fréquentes des diarrhées de l’enfant en zone tropicale sont bactériennes. Elles représentent plus de 50% des diarrhées, les virus 15 à 25%, les parasites moins de 15%

3. Les complications les plus fréquentes des diarrhées de l’enfant sont :

- la déshydratation,

- la malnutrition proteino-énergétique

4. Les traitements comportent :

- une réhydratation par voie IV dans les quatre premières heures, compte tenu de la perte de poids de l’ordre de 10% du poids du corps, par un soluté de type Ringer lactate, suivie, dès que l’état de l’enfant le permet, par une réhydratation par voie orale par les SRO

- une antibiothérapie systématique par cotrimoxazole, associé ici au métronidazone (action antimicrobienne et antiparasitaire sur Giardia intestinalis )

- une renutrition ré introduite chez l’enfant déjà sevré dès le premier jour par des préparations lactées ou des produits de substitution locaux

5. L’évolutuion sous traitement est favorable sous réserve de complications immédiates dues à la persistance de la déshydratation ou, au contraire, à un état d’hyperhydratation iatrogène fréquent chez le malnutri, et de l’installation à distance d’une malnutrition protèino-énérgétique.