Ostéomyélite chronique du calcanéum à Mycobacterium fortuitum chez une enfant immunocompétente
1 H.
Smedts Walters, 2J.M. Laville, 3 M.C. Jaffar Bandjee
1 service de pédiatrie, 2 service de chirurgie infantile, 3 laboratoire de microbiologie,
Centre Hospitalier Départemental Félix Guyon, 97405 Saint Denis Cedex, Réunion.
Mycobacterium fortuitum (Mf) est une
mycobactérie atypique du groupe IV dit à croissance rapide, ubiquitaire,
retrouvée dans la terre et l’eau même traitée. Cause rare de pneumopathie
(mucoviscidose, HIV), d’infections locales chroniques des plaies traumatiques et
iatrogènes (chirurgie thoracique, prothèses, endoscopes, pédicures), cutanées,
ostéo-articulaires et oculaires, de lymphadénites, de maladies disséminées
(HIV, corticothérapie).
R., 11 ans, présente depuis
janvier 2006 une talalgie droite sans fièvre ni altération de l’état général ni
syndrome inflammatoire.
En avril 2006, l’imagerie du pied
droit suspecte une ostéomyélite du calcanéum. Biopsie curetage
chirurgicale : ostéomyélite chronique. Culture sur milieux
usuels négative. Culture sur milieux spéciaux (Lowenstein-Jensen et
Coletsos) négative. Pas de traitement.
En juin 2006, 2è biopsie curetage
(fistulisation à la peau sans syndrome inflammatoire systémique) : même
histologie. Culture: rares colonies d’Enterobacter
cloacae de phénotype sauvage et nombreuses colonies de Mf. Bonne évolution initiale clinique et radiologique
(densification): surveillance simple.
En septembre 2006, 3ème
biopsie curetage (douleurs et fistulisation à la peau sans signes généraux
clinique ni biologique) : cavité calcanéenne d’ostéite chronique avec
follicules épithélioïdes sans nécrose caséeuse. Culture : rares colonies de Staphyloccoccus aureus méthi-sensible
(traité), rares colonies de Corynebacterium
spp et même souche de Mf résistante au cotrimoxazole.
En novembre 2006 : traitement
d’attaque par imipénème et ciprofloxacine pendant 4 semaines, puis
ciprofloxacine et clarithromycine pendant 3 mois, puis clarithromycine et
doxycycline pour 3 mois (tendinite des tendons d’Achille à la ciprofloxacine).
En février 2007 : asymptomatique,
image de lyse osseuse régulière arrondie de 8-9 mm de diamètre, condensée
au pourtour, sans irrégularité à la radiographie.
En mai 2005, elle avait marché sur
un clou. La plaie avait été désinfectée.
L’évolution des infections
cutanées locales peut se faire vers la guérison spontanée, une tuméfaction
nodulaire et/ou une fistulisation. Le diagnostic des infections cutanées et
osseuses se fait sur biopsie. L’histologie peut montrer une inflammation non
spécifique, des micro abcès ou des granulomes avec ou sans nécrose caséeuse. La
bactériologie peut retrouver des bacilles acido-alcoolo-résistant et Mf
à la culture sur milieux spéciaux solides (Lowenstein-Jensen et Coletsos) ou
liquides en 3-4 jours. Le traitement est médico-chirurgical dans les ostéites :
curetage et antibiothérapie par voie générale guidée par l’antibiogramme
associant 2 molécules, parentérale pendant 2 à 6 semaines dans les infections
sévères, avec un « long » relais oral. Les molécules le plus souvent
efficaces : amikacine, cefoxitine, imipénème, ciprofloxacine,
lévofloxacine, clarithromycine, azithromycine, doxycycline et cotrimoxazole.