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Ostéomyélite chronique du calcanéum à Mycobacterium fortuitum chez une enfant immunocompétente

Ostéomyélite chronique du calcanéum à Mycobacterium fortuitum chez une enfant immunocompétente

1 H. Smedts Walters, 2J.M. Laville, 3 M.C. Jaffar Bandjee

1 service de pédiatrie, 2 service de chirurgie infantile, 3 laboratoire de microbiologie, Centre Hospitalier Départemental Félix Guyon, 97405 Saint Denis Cedex, Réunion.

 

Mycobacterium fortuitum (Mf) est une mycobactérie atypique du groupe IV dit à croissance rapide, ubiquitaire, retrouvée dans la terre et l’eau même traitée. Cause rare de pneumopathie (mucoviscidose, HIV), d’infections locales chroniques des plaies traumatiques et iatrogènes (chirurgie thoracique, prothèses, endoscopes, pédicures), cutanées, ostéo-articulaires et oculaires, de lymphadénites, de maladies disséminées (HIV, corticothérapie).

R., 11 ans, présente depuis janvier 2006 une talalgie droite sans fièvre ni altération de l’état général ni syndrome inflammatoire.

En avril 2006, l’imagerie du pied droit suspecte une ostéomyélite du calcanéum. Biopsie curetage chirurgicale : ostéomyélite chronique. Culture sur milieux usuels négative. Culture sur milieux spéciaux (Lowenstein-Jensen et Coletsos) négative. Pas de traitement.

En juin 2006, 2è biopsie curetage (fistulisation à la peau sans syndrome inflammatoire systémique) : même histologie. Culture: rares colonies d’Enterobacter cloacae de phénotype sauvage et nombreuses colonies de Mf. Bonne évolution initiale clinique et radiologique (densification): surveillance simple.

En septembre 2006, 3ème biopsie curetage (douleurs et fistulisation à la peau sans signes généraux clinique ni biologique) : cavité calcanéenne d’ostéite chronique avec follicules épithélioïdes sans nécrose caséeuse. Culture : rares colonies de Staphyloccoccus aureus méthi-sensible (traité), rares colonies de Corynebacterium spp et même souche de Mf résistante au cotrimoxazole.

En novembre 2006 : traitement d’attaque par imipénème et ciprofloxacine pendant 4 semaines, puis ciprofloxacine et clarithromycine pendant 3 mois, puis clarithromycine et doxycycline pour 3 mois (tendinite des tendons d’Achille à la ciprofloxacine).

En février 2007 : asymptomatique, image de lyse osseuse régulière arrondie de 8-9 mm de diamètre, condensée au pourtour, sans irrégularité à la radiographie.

En mai 2005, elle avait marché sur un clou. La plaie avait été désinfectée.

L’évolution des infections cutanées locales peut se faire vers la guérison spontanée, une tuméfaction nodulaire et/ou une fistulisation. Le diagnostic des infections cutanées et osseuses se fait sur biopsie. L’histologie peut montrer une inflammation non spécifique, des micro abcès ou des granulomes avec ou sans nécrose caséeuse. La bactériologie peut retrouver des bacilles acido-alcoolo-résistant et Mf à la culture sur milieux spéciaux solides (Lowenstein-Jensen et Coletsos) ou liquides en 3-4 jours. Le traitement est médico-chirurgical dans les ostéites : curetage et antibiothérapie par voie générale guidée par l’antibiogramme associant 2 molécules, parentérale pendant 2 à 6 semaines dans les infections sévères, avec un « long » relais oral. Les molécules le plus souvent efficaces : amikacine, cefoxitine, imipénème, ciprofloxacine, lévofloxacine, clarithromycine, azithromycine, doxycycline et cotrimoxazole.