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Méningo-encéphalites à Virus Chikungunya : à propos d’1 cas à La Réunion (Océan Indien)

Méningo-encéphalites à Virus Chikungunya : à propos d’1 cas à La Réunion (Océan Indien).

Gras G, Martinet O, Gaüzère B-A, Schlossmacher P, Collignon B, Jaffar-Bandjee-MC, Schlossmacher P, Knezynski M, Pac-Soo AM, Drouet D, Lefort Y. Centre Hospitalier Félix Guyon, 97405 Saint-Denis. Reunion.

 

Introduction : La fièvre Chikungunya est due à un arbovirus de la famille des togaviridae. Isolé en Tanzanie en 1953, il est transmis de vertébré a vertébré par un moustique du genre Aedes.Cette arbovirose existe a l’état endémique en Afrique subsaharienne sur le sous continent Indien et en Asie du Sud Est. En 2005, les Iles de l’Océan Indien ont été atteintes pour la première fois par une épidémie, qui a atteint la Réunion après avoir touché successivement les Comores, Mayotte et Maurice. Nous rapportons un cas de forme grave de la maladie avec atteinte neurologique sous la forme de méningo-encéphalite sévère.

Une femme de 24 ans, est hospitalisée en urgence pour troubles du comportement récents avec fièvre. Elle a accouché deux mois auparavant d’un troisième enfant a terme par césarienne sous rachianesthesie. Les antécédents comportent uniquement une HTA gravidique récidivante. Elle réside à l’île de la Réunion et  n’a pas voyagé au cours des derniers mois. Les symptômes ont débuté 3 jours plus tôt par des céphalées, de la fièvre, des myalgies et des vomissements. La veille de l’hospitalisation, elle a présenté un érythème du visage et une aphasie. L’examen clinique  initial retrouve une température à 39,4°C, une raideur de nuque et une aphasie motrice sans déficit sensitivo-moteur associé.

Le bilan biologique pratiqué retrouve : GB 11 giga / L dont 80% de polynucléaires neutrophiles, pas de troubles de la coagulation, pas de thrombopénie, pas de désordres hydroélectrolytiques, la CRP est à 21 mg/L. Un scanner cérébral sans injection s’avère normal.

La ponction lombaire met en évidence une pléiocytose à 110 GB/mm3 dont 85% de polynucléaires neutrophiles, la protéinorachie est à 0,60 g/L, la glycorachie normale. L’examen direct bactériologique est négatif.

Un traitement associant amoxicilline 200mg /kg/jour IV et cefotaxime 200mg /kg/jour IV est débuté. Le lendemain, devant l’apparition de troubles de la conscience, la patiente est transférée en service de Réanimation.

L’examen retrouve une fièvre à 38,6°C, la pression artérielle est normale. Le score de Glasgow est égal à 9. Il persiste un syndrome méningé et une aphasie. On note une paraplégie flasque et un déficit moteur du membre supérieur droit sans signes pyramidaux associés; on retrouve une réaction  adaptée à la douleur du membre supérieur gauche.

A la précédente antibiothérapie est ajoutée de l’aciclovir 30 mg/kg/jour dès l’arrivée par voie intraveineuse.

L’aggravation rapide des troubles de la conscience va imposer le recours à la ventilation mécanique. Un nouveau scanner cérébral avec injection, pratiqué le 26 juillet, est normal.

L’EEG note un tracé de souffrance cérébrale delta, monomorphe, riche en pointes ondes triphasiques, rythmiques, compatibles avec une méningo-encéphalite. L’IRM encéphalique est normale (appareil 1,5 Tesla) sur des séquences axiales pondérées en écho de spin T1, T2, et T2. La patiente a bénéficié d’une injection de Gadolinium, une thrombophlébite cérébrale ayant été évoquée.

Une deuxième ponction lombaire montre : 300 GB/mm3 dont 99% de lymphocytes, la glycorrachie reste normale et la protéinorachie est à 0,68 g/L, l’examen direct est de nouveau négatif. Ce résultat motive alors l’arrêt du céfotaxime.

 

Les prélèvements bactériologiques sont négatifs de même que la recherche de BK. Le frottis sanguin, la goutte épaisse et l’antigénémie parasitaire sont négatifs. La recherche par PCR dans le LCR du CMV et de HSV1 et HSV2 ,d’entérovirus  est négative. Les sérologies virales (HSV, CMV, EBV,VZV, entérovirus,oreillons, grippe A et B) sont négatives. L’antigénémie des listérioses et les sérologies syphilitique du mycoplasma pneumoniae et de la leptospirose sont négatives. La sérologie des arbovirose s’avère positive en IgG et IgM pour CHIK dans le sang et le LCR, négative pour West Nile et Dengue. La RT-PCR et la recherche virale de CHIK sont négatives, compte-tenu du délai du prélèvement par rapport au début de la symptomatologie.

 

L’apyrexie est obtenue à J 3. On note un réveil progressif à partir du 5ème jour avec présence d’une tétraparésie asymétrique prédominant à l’hémicorps gauche retardant le sevrage respiratoire. L’extubation est possible au 10ème jour. Il persiste un déficit moteur de l’hémicorps gauche, une dysarthrie, des troubles des fonctions supérieures avec MMS à 23/30 et une incontinence urinaire partielle. L’évolution ultérieure est progressivement favorable avec régression du déficit moteur et amélioration des fonctions supérieures. L’examen urodynamique met en évidence une vessie neurologique de type central. La patiente regagne son domicile au 25e jour.

 

Discussion : La symptomatologie classique de l’infection associe après une incubation de 2 à 10 jours une fièvre d’apparition brutale à des douleurs articulaires et musculaires intenses. Chikungunya signifie marché courbé en Swahili- et souvent un rash cutané de type exanthème morbilliforme. L’infection, considérée comme bénigne guérit sans séquelles dans 90% des cas mais il est parfois observé des tableaux d’oligo ou polyarthrites non destructrices prolongés. Dans la littérature, seul un cas de méningo-encéphalite a été rapporté en 1972, au Cambodge, chez un enfant de 5 ans.

Après élimination des diagnostics différentiels classiques des méningo-encéphalites à liquide clair, le diagnostic d’infection à Chikungunya a été affirmé par séroconversion plasmatique et la mise en évidence d’anticorps de type Ig M dans le LCR.

 

Références 

Viral infections : a-viral arthropathie Paul E. Mc Gill Bailière’s Clinical Rheumatology, Vol 9, No 1, Feb 1995 pp145-150

Chikungunya virus infection A Retrospective Study of 107 cases. S.W Brighton, O.W. Prozesky, A.L. De La Harpe. SA Medical Journal, Vl 63, 1983, Feb, 313-315

Theodore Tsai.Chikungunya fever In Tropical diseases pp 246-248