Nouveautés thérapeutiques dans les helminthiases

 

Pierre Aubry, Professeur visiteur à l’Université Victor Segalen, Bordeaux2 ; Professeur émérite à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

 

De nombreux médicaments antihelminthiques sont à notre disposition : benzimidazoles, praziquantel …), ils sont efficaces et leur spectre d’activité est large. Pourquoi alors rechercher des nouveaux médicaments? Parce que l’activité des antihemninthiques est limitée dans certaines parasitoses (strongyloïdose, fascioloses), et que des résistances émergent (ankylostomoses)

En excluant de cette étude les impasses parasitaires et en se limitant aux parasitoses présentes dans l’Océan indien, les helminthiases comprennent :

- les nématodoses intestinales : oxyurose, ascaridiose, trichocéphalose, ankylostomoses, strongyloïdose, trichinellose (en phase intestinale),

- les cestodoses : ténioses à Taenia saginata et à T. solium, hyménolépiose

- les trématodoses : schistosomoses, fascioloses.

- la filariose lymphatique à Wuchereria bancrofti

De nombreux médicaments étaient déjà à notre disposition avant 1990 : niclosamide (Tredemine®), pyrvinium (Povanyl®), pyrantel (Combantrin®), diéthylcarbamazine (Notezine®), flubendazole (Fluvermal®), praziquantel (Biltricide®, albendazole (Zentel®). Ne figurent pas dans cette liste : le lévamisole (Solaskil®), le thiabendazole (Mintezol®) qui ne sont plus commercialisés, et le mébendazole (Vermox®) qui n’a pas été commercialisé en France.

Trois nouveaux médicaments antiheminthiques sont à notre disposition : l’ivermectine (Stromectol® [1999], le triclabendazole (Egalen®° [2002] et le nitazoxanide (Cryptaz ®) actuellement délivré par ATU-Etranger.

L’efficacité de l’ivermectine est connue depuis les années 1980 dans l’onchocercose (Mectizan®), depuis 1999 dans la strongyloïdose et la gale (Sromectol®), puis dans d’autres filarioses, d’autres nématodoses intestinales, les larva migrans cutanées et viscérales, les ectoparasitoses. Elle se présente en comprimés de 3 mg, la posologie journalière varie de 200 à 400 µg/kg (posologie adulte), les effets secondaires sont rares et bénins (sauf chez les filariens). Il y a une contre-indication relative chez la femme enceinte ou allaitant.

Le triclabendazole (Egalen®) est le médicaments de choix des fascioloses à F. hepatica ou à F. gigantica. Il se présente en comprimés sécables à 250 mg. La posologie est de 10 mg/kg/j, une prise, un jour. Les effets indésirables sont fréquents (en particulier, douleurs abdominales dues aux parasites morts, nécessitant la prescription d’un antispasmodique pendant 5 à 7 jours après le traitement anti-parasitaire).

Le nitazoxanide (Cryptaz®° est un dérivé nitroimidazolé, proche du métronidazole (Flagyl®). Il est actif contre les cestodes (Taenia saginata, T. sollum, Hymenolepis nana) [1984], les protozoaires (Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica) [1994], les helminthes (oxyure, ascaris, trichine, ankylostome [Ankylostoma duodenale], anguillule) [2002). Il se présente en comprimés à 500 mg. La posologie habituelle est de 500 mg, 2 fois par jour, pendant 3 jours. Les effets secondaires sont digestifs (épigastralgies, diarrhée, vomissements). Il est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitant.

En pratique, le traitement «classique» des helminthiases fait appel au Zentel® ou au Fluvermal® (oxyurose, ascaridiose, ankylostomose, trichocéphalose), au Zentel® (strongyloïdose, trichinellose), au Biltricide® (schistosomoses, ténioses, hyménolépiose, fascioloses), à la Notezine® (filariose lymphatique).

Le traitement «moderne» fait appel :

- pour la stongyloïdose, au Stromectol®, à la posologie de 200 µg/kg, une prise, un jour

- pour les fascioloses à L’Egalen®, 10 mg/kg, une prise, un jour,

- pour la filariose lymphatique au Stromectol® à la posologie de 200 µg/kg en une prise tous les 6 mois ou de 400 µg/kg tous les 12 mois, associé ou non au Zentel® ou à la Notezine®.La prise de doxycycline, à la dose de 200 mg/j pendant 6 semaines, a pour but de traiter une bactérie endosymbiotique Wolbachia nécessaire au développement des filaires.

Les alternatives thérapeutiques dans les helminthiases en situation d’échec concernent :

- l’ankylostomose : associer Zentel® 400 mg (AMM) et Stromectol® 200µg/kg (hors AMM),

- la stongyloïidose : traiter par Zentel®, 400 mg/j/3j (AMM) ou Cryptaz®, 1 000 mg/j/7j (ATU-Etranger)

- les schistosomoses : associer Biltricide 40 à 60 mg/kg, 2 cures à 2 ou 3 semaines d’intervalle (AMM) et artéméther (Artenam®), cp. à 50 mg, 6 mg/kg, 4 cures à 1 ou 3 semaines d’intervalle (ATU-Etranger),

- les fascioloses : traiter par FLAGYL, cp à 250 et 500 mg, 1,5g/j/21j (hors AMM) ou Cryptaz®, 500 mg/j/7j (ATU-Etranger)

- les ténioses (T. solium, T. saginata) : traiter par Zentel®, 400 mg/j/3j (AMM) ou Cryptaz®, 2 à 3 g en une prise (ATU-Etranger)

- l’hyménolépiose à H. nana : traiter par Cryptaz®, 2 à 3 g en une prise

En conclusion, des progrès considérables ont été faits dans la pharmacopée antiparasitaire depuis 25 ans (albendazole, praziquantel, ivermectine). Avec ces médicaments, il y a peu de situation d’échec. Les alternatives thérapeutiques en cas d’échec sont basées sur des médicaments «anciens» prescrits dans de nouvelles indications, employés seuls ou en association, ou sur un nouveau médicament, le Cryptaz®, disponible par ATU-Etranger, dans la strongyloïdose, les fascioloses, les ténioses et l’hyménolépiose..

 

Références 

Gilles H.M., Hoffman P.S. Treatment of intestinal parasitic infections : a review of nitazoxanide. Trends in Parasitology, 2002, 18, 95-97.

Rey P, Debonne J.M. Alternatives thérapeutiques en cas d’échec d’un premier traitement dans les helminthiases digestives de l’adulte. Med. Trop., 2006, 66, 3243-328.

Bohand X., Aupée O. Nouveautés thérapeutiques dans les traitements antihelminthiques. Med. Trop., 2006, 66, 329-330.