Une nouvelle chimioprophylaxie du paludisme chez l’enfant et chez la femme enceinte dans les pays en développement : les traitements préventifs intermittents.

Pierre Aubry, Professeur émérite à la Faculté de Médecine d’Antananarivo (Madagascar), 11 avenue Pierre Loti, Saint Jean de Luz, F-64.500.

 

En 1999, l’Organisation Mondiale de la Santé a lancé l’Initiative « Faire reculer le paludisme », avec deux populations cibles : l’enfant de moins de 5 ans et la femme enceinte dans les pays en développement.

Dans les zones à paludisme stable, les enfants acquièrent une immunité partielle et labile au prix d’une mortalité importante avant l’âge de 5 ans : 75% des 3 millions de décès par an par paludisme. La dépression immunitaire induite par la grossesse entraîne une augmentation de la sensibilité de la femme enceinte (surtout la primigeste) au paludisme.

Les mesures de protection antipaludique  se résument à la lutte antivectorielle et à la  chimioprophylaxie. La chimioprophylaxie, appliquée dès 1950 chez le petit enfant des pays en développement (PED), a été arrêtée car non appliquée correctement et non dénuée de danger (risque de surdosage). Surtout, elle ne faisait que déplacer l’âge d’acquisition de l’immunité antipaludique et l’apparition de souches de Plasmodium falciparum résistantes à la chloroquine, dès 1980, la rendait peu efficace. Elle était «avantageusement» remplacée par le traitement présomptif et précoce des fièvres.

Chez la femme enceinte, la chimioprophylaxie antipaludique devenait à l’opposé systématique. Le paludisme est en effet cause chez la femme enceinte de  mortalité fœto-maternelle, d’accès pernicieux en zone de paludisme instable , d’anémies maternelles et de retard fœtal de croissance en zones de paludisme stable. La coinfection paludisme-infection à VIH/SIDA aggrave actuellement ces complications.

La chimioprophylaxie chez la femme enceinte a reposé sur la chloroquine et  la méfloquine. Elle s’est montrée efficace sur le poids de naissance de l’enfant et l’incidence des anémies maternelles. Mais le taux de couverture est resté bas et la résistance à la chloroquine l’a rendue peu efficace.

En 1994, Schultz (1), au Malawi, a mis au point le Traitement Préventif Intermittent (TPI) du paludisme de la femme enceinte par la sulfadoxine-pyriméthamine (SP) administré à doses curatives lors des visites prénatales. Les résultas ont été une réduction des faibles poids de naissance et  de l’incidence des anémies maternelles. Les effets sont croissants selon que les femmes reçoivent 1, 2 ou 3 doses de SP. Il faut augmenter les doses chez les femmes VIH positives (3 doses minimum). Il y a une contre-indication à la SP : le risque de malformations fœtales si elle est administrée lors du premier trimestre de la grossesse.

Cette stratégie prophylactique est actuellement appliquée à l’enfant. L’enfant dans les PED, après une période d’immunité passive pendant 3 à 6 mois, a ensuite  une période d’infection aiguë d’environ 2 ans avec anémies graves et comas palustres.

En 2001, Schellenberg (2), en Tanzanie, a prescrit la SP à 2, 3 et 9 mois d’âge dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination (PEV), associée à la prise de fer entre 2 et 6 mois. Devant les résultats très favorables : taux de protection de 60% et plus contre les accès palustres et les anémies, l’OMS a propose en 2002 des essais contrôlés randomisés dans le cadre du calendrier du PEV en Afrique (3). Les travaux actuellement publiés, qui concernent la SP et l’amodiaquine,  confirment les résultats. Ils ne montrent pas d’immunodépression à la réponse vaccinale (4).

Le TPI est donc une stratégie réaliste : son efficacité est prouvée chez la femme enceinte dans le cadre des problèmes de santé publique, elle doit encore être évaluée chez l’enfant.

 

Références

1) Schultze L.J., Steketee R.W., Macheso A. et coll. The efficacy of anti-malarial regimens containing sulfadoxine-pyrimethamine and/or chloroquine in preventing peripheral and placental Plasmdium falciparum infection among pregnant women in Malawi. Am J  Trop  Med  Hyg, 1994, 51, 515-522.

2) Schellenberg D., Menendez C., Kahigwa E. et coll. Intermittent treatment for malaria and anaemia control at time of routine vaccinations in Tanzanian infants : a randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 2001, 357, 1471-1476.

3) OMS. Traitement intermittent du paludisme dans le cadre du calendrier du PEV en Afrique. REH, 2002, 77, 82-83.

4) Rosen B.J., Breman J.G. Malaria intermittent preventive treatment in infants, chemoprophylaxis, and childood vaccinations. Lancet, 2004, 363, 1386-1388.